建设工程质量检测机构资质申请表1.doc

附件三： 建设工程质量检测机构 资质申请表 机构名称：葫芦岛华夏商品混凝土有限公司试验室 填报日期： 年 月 日 辽宁省建设厅制  填 表 须 知 本表应使用钢笔或计算机打字填写，字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料： （一）《建设工程质量检测机构资质申请表》一式三份及电子版； （二）企业法人工商营业执照原件及复印件；企业资信证明及股权设置情况证明原件及复印件； （三）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书原件及复印件（预拌混凝土检测、预拌砂浆检测和预制混凝土构件检测除外）； （四）法定代表人、技术负责人的任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料；检测技术人员名册、身份证、劳动合同、社会保险证明、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件和复印件； （五）检测机构管理制度和质量控制措施，即《质量手册》、《程序文件》和《作业指导书》； （六）检测机构的主要检测仪器、设备清单及其计量检定合格证书，固定办公、试验场所的图纸，试验仪器、设备位置图，房屋产权证明或租赁证明原件及复印件。 五、本表可在辽宁建设科技信息网网站（/lnkj/index.asp）下载，填写如需加页，应用A4型纸。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 1.专项检测 □地基基础工程检测 □主体结构工程现场检测 □建筑幕墙工程检测 □钢结构工程检测 □建筑工程可靠性鉴定 □建筑节能检测 □室内环境检测 □建筑智能工程检测 □预拌混凝土检测 □预拌砂浆检测 □预制混凝土构件检测 2.见证取样检测 □建筑工程材料检测 □市政工程材料检测 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 谢春环 性别 女 出生年月 1974.02 像 片 职务 技术负责人 职称 工程师 学历 大专 何时/何校/ 何专业毕业 1998年毕业于沈阳建筑工程学院 检测工作管理资历 10年 办公电话 2059466 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 1997-2001年 在葫芦岛浸油厂试验室做试验员 2001-2010年6月 在辽宁煜梽预拌混凝土配送中心试验室做试验员 2010年6月至现在 在华夏商品混凝土有限公司任试验室副主任 申报材料属实 本人签字： 谢春环 2011 年 4 月 20 日