2016资质延期申请表.doc

建设工程质量检测机构 资质证书延期申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 山东省建筑工程管理局制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表由申请机构一律用中文如实逐项填写，数字均使用阿拉伯数字。如遇没有的项目请填写“无”。 申请时需要提供的材料： 工商营业执照、机构代码证原件及复印件 计量认证证书原件及复印件 法定代表人、技术负责人、质量负责人、授权签字人、注册师、中级以上职称人员、检测员等人员身份证、劳动合同及社会保险证明、注册师注册证明原件及复印件； 检测机构资质证书副本原件 本表可在山东省建筑工程管理局网站（）《山东省建设工程质量检测管理系统》下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质证书延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质证书有效期延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 资质证书编号及有效期 鲁建检字第 号；有效期至： 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 地基基础工程检测 □ 主体结构工程检测 □ 建筑幕墙工程检测 □ 钢结构工程检测 □ 见证取样检测 □ 现场考核 联系人信息 姓名： 手机: 电子邮箱： 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 见证取样检测 五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 身份证号码 岗位 学历 职称 《检测人员管理手册》业务范围 项目1 项目2 项目3 项目4