昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰_培训课件.ppt

昏迷患者一般检查 6、皮肤粘膜 　黄染：肝昏迷\药物中毒 　发绀：心肺疾病等引起缺氧 　多汗：有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 　苍白：休克\贫血\低血糖 　潮红：高热\阿托品类\CO中毒 　大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 7、头颅外伤体征 望诊可见： 　①眶周淤斑或称浣熊眼 　②Battle症：耳后乳突骨表面肿胀变色 　③鼓膜血肿：鼓膜后积血 　④脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折 触诊可证实： 　凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 Battle征 定义属于颅底骨折的一种体征。多见于颅后窝骨折。 特点颅脑创伤后缓慢出现乳突区皮下淤血，表现为乳突部位皮肤青紫。这是由于颅底骨折，出血积聚在筋膜下所致。 意义Battle征阳性提示同侧后颅凹骨折。受伤后常伴有一侧耳道流血或脑脊液漏，同侧面听神经损害。 昏迷患者的神经系统检查 1、脑膜刺激征 常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压征 但深昏迷时消失 昏迷患者神经系统检查 2、眼征 ①瞳孔 一侧瞳孔散大\固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定：中脑受损\脑缺氧＆阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑桥出血\有机磷中毒＆吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 Horner征 颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。 昏迷患者神经系统检查 2、眼征 ②眼底：有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置：提示颅神经受损 眼球内收＆外展障碍 指示该侧动眼神经＆外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 昏迷患者神经系统检查 3、疼痛反应 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应： 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫 昏迷患者神经系统检查 3、疼痛反应 去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重 去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损 昏迷患者神经系统检查 4、瘫痪体征： 观察昏迷患者自发活动减少—判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差\消失，可见病理征 坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪 昏迷患者神经系统检查 5、脑干功能 病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动＆对疼痛运动反应来定位 昏迷的实验室检查 常规检查： 血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析 特殊检查： 心电图、X线摄片、B超、脑电图、CT、MRI 腰椎穿刺： 脑血管造影（DSA） 昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 脑外伤性昏迷 CNS感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒 颅内疾病诊断思路： 1、起病形式： ①起病急：卒中、外伤、感染 ②亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿 ③缓慢起病：肿瘤 2、定位体征： ①局灶症：卒中、外伤、占位 ②脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦 　　　　　　血栓 全身疾病诊断思路： ①五大器官：心、肺、肝、肾、脑 ②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 ③五大因素：糖、盐、酸、毒、血压 如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状， 血钠＜125mmol/L，淡漠、恶心、 呕吐、厌食 血钠＜110mmol/L，抽搐、昏迷 昏迷的治疗 治疗原则： 迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害； 进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗 昏迷的治疗 密切观察病情变化： 意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 昏迷的治疗 保持气道通畅以保证充足的氧气 用鼻管或面罩吸氧 必要时需插入气套管，用呼吸机给氧 气管套管最多只能维持72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸 经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kpa（80mmHg），二氧化碳分压在4-4.67kpa（30- 35mmHg）左右 昏迷的治疗 维护生命体征的稳定和内环境的平衡 输液以保证入量和给药途径（外周静脉\中心静脉） 管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物 平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)或