培训课件--咳嗽的诊断与治疗指南.PPT

五、慢性咳嗽常见病因的诊治 （四）气管-支气管结核 气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X 线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 （四）气管-支气管结核 对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 （五）ACEI诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 （六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma） 支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 （七）心理性咳嗽（psychologic cough） 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 （八）其他病因 肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；（3）先检查常见病，后少见病；（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未完全缓解时，应除外复合病因。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽病因诊断流程图见附件4，具体步骤如下： 1、询问病史和查体：通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。 2、X线胸片检查：建议将其作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 3、肺功能检查：首先进行通气功能检查，如果存在明确的阻塞性通气功能障碍（FEV170%正常预计值），则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如果FEV170%正常预计值，可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。24h峰流速变异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。通气功能正常、支气管激发试验阴性，应进行诱导痰细胞学检查，以诊断EB。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗，联合使用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 5、如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗。 6、怀疑变应性咳嗽者，可行