培训课件--DIC的诊断与治疗指南.PPT

结合医院实际情况， 推荐较为实用的实验室检查（3h内） ★ PLT计数——需动态观察， 15万可排除DIC ★ PT——较正常对照延长3秒以上有价值 ★ Fib定量——产妇DIC早期Fib减少可不明显 ★ 3P实验——早期阳性率达90%，需排除假+与假- +对诊断有帮助，-不能排除 ★ D-二聚体实验—— +对诊断有帮助 ★ 红细胞碎片—— 10%有帮助 DIC诊断专业委员会制定全球化记分系统 表1 可能伴显性DIC的临床情况 脓毒血症/严重感染（任何微生物） 创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞 ） 器官毁坏（严重胰腺炎） 恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，恶性疾病） 产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥） 血管异常（Kasabach-Merrit综合征、大血管瘤） 严重肝衰竭 严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物/输血反应、GVHD） 表2 显性DIC记分诊断方案 1.危险估算：患者有无导致显性DIC的基础疾病 2.进行GCTs（BPC，PT，Fib，sFb，FDPs） ? 3.记分 * BPC（ 100 0， 100 1， 50 2） ? * Fb相关产物标记物（sFb/FDPs）↑ * PT延长（ 3s 0， 3s 6s 1， 6s 2） ? * Fib水平（ 1.0g/L 0， 1.0g/L 1） ? 4.总记分 5.如≥5为显性DIC，每日重复记分1次，如 2 5 提示为非显性DIC（非肯定性），每1-2日重复记分1次 （ 无 0，中度↑ 2，明显↑ 3 ? ? 表2 非显性DIC记分系统的样板 1.危险估算：有无导致DIC的基础疾病，是 2 否 0 ? 2.主要标准 BPC 100 0 100 1 + 升高 -1 稳定 0 下降 1 ? PT 3s 0 3s 1 ? sFb/FDPs 正常 0 升高 1 ? *3.特殊标准 AT 正常 -1 降低 1 蛋白C（PC） 正常 -1 降低 1 ? ? TAT 正常 -1 降低 1 4.总分 ? ? 九、鉴别诊断 ▲临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别 DIC 重症肝病 原发性纤溶症 易见 多见 罕见 发生率 PLT计数 RBC形态 出血时间 3P实验 优球蛋白 溶解时间 正常或↓ 正常 棘状、芒刺、碎片 正常 正常 延长 正常或延长 正常 + - + 轻度缩短 正常 明显缩短 VIII :C 减少 正常或↓ 正常 十、治疗原则（显性DIC） 1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压 2、抗血小板聚集及疏通微循环 3、抗凝治疗 8、其它非抗凝疗法 4、凝血因子补充 6、促纤溶药物（溶栓剂）应用 5、抗纤溶治疗 7、皮质激素的应用 肝素应用指征 1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用. 2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用 3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前 5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用. 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等 肝素治疗禁忌症 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者 肝素治疗几点原则 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK 3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道） 4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化 5、临床常以APTT 正常值40±5S 和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者 30分为最适剂量 肝素用法与用量 用法 用量 微剂量 小剂量 中剂量 大剂量 超剂量 10~25mg/d 50~120mg/d 121~300mg/d 300mg/d 500mg/d 肝素的用法与用量 ▲小剂量肝素应用（1~2.5万U/d）是当前DIC治疗新观点 50~100U/h，可间歇静脉给药或静点 ●可较长时间给药 ●可防止输液过多和出血的副作用 ●不需实验室监测 ●对内外科疾病并发的DIC效果好 ▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250~750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 ▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量 ▲低分子量肝素（ 分子量 10000）抗凝作用弱而抗栓作用强（抗Fxa为主），用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d ；急性或爆发性DIC因