[保健食品经营企业卫生条件审核证明范本.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日 保健食品经营企业卫生条件审核证明 申 请 表（范本） 申请人 厦门凯祥生物科技有限公司（请填企业全称） 审核机关 厦门市食品药品监督管理局 申请人名称 厦门凯祥生物科技有限公司 注册地址 厦门市XX区XX街道XXX路XX号 （请填详细准确的地址） 邮 编 361003 经营地址 厦门市XX区XX街道XXX路XX号 （请填详细准确的地址） 邮 编 361003 法人代表或业主 李永蓝 拟经营方式 零售 企业负责人 谢淑鹰 联系人/联系电话 李永蓝 /1369XXXXXXX 传真电话 0592- 6789999 申请经营项目 保健食品 （本栏一律只填保健食品其余一概不填写） 已批准经营项目* 如以前有经营保健食品并且有卫生部门颁发的卫生许可证才填此栏 原证书编号* 请填原食品卫生许可证编号。 原发证日期 原发证单位 厦门市卫生局或厦门市食品药品监督管理局 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人 签字： 李永蓝 （或负责人） 年 月 日 年 月 日 *栏目由申请换证的企业填写 提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表； □厦门市工商部门的企业名称预核准通知书或工商营业执照复印件； □法定代表人或业主的资格证明； □经营场所证明、经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域； □保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理组织机构职能图、设施设备一览表、从业人员一览表及健康证明、人员年度培训计划及记录、质量管理规章制度等）；药品GSP认证证书或食品流通许可证（如有）。 □需要提供的其他资料。 需要说明的事项及有助于申报的其它资料 备注：1、申请表填写的经营地址、租赁合同的地址、场地证明材料的地址、营业执照的地址必须一致（如有，还包括与药品经营许可证或GSP证书地址、食品流通许可证地址）。否则需要写份关于经营地址的说明，能证明以上几个地址实际上是同一地址，盖上公章或者盖手印。 2、所有的复印件应注明与原件一致，有公司章的签公司章，注明日期；没有公司章的，应由法人（或业主）亲笔签名并注明日期。 3、所有出具证明的文件，企业没有公章就需要法人盖手印，如果为非法人单位则由业主盖手印。 以下为企业提供的申报资料范本（仅供参考） 1、企业名称预先核准通知书 个体工商户字号名称预核准通知书 （厦湖）个体名预核[2010]第 523201021XXX 号 _X X X_________: 依据《企业名称登记管理规定》的有关规定，同意预先核准的个体工商户字号名称为：厦门市湖里区X X X__________________： 以上预先核准的个体工商户字号名称保留期限至2010年4月20日。在保留期内，个体工商户字号名称不得用于经营活动，不得转让，经过登记机关设计登记，颁发营业执照后，个体工商户字号名称正式生效。 厦门市湖里区工商行政管理局 （盖章） 核准日期：2010年10月28日 或2-1、个体工商营业执照 或2-2、法人工商营业执照： 3、法定代表人或企业负责人（业主）的资格证明 （身份证复印件正反面） 4、企业经营场所位置图及经营场所、仓库平面图 经营场所若是由房产证上的单元分割成两个部分以上的（即地址中含有之一、之二等），需将总单元的分割示意图附上。 5、经营场所房屋租赁合同及仓库房屋租赁合同（范本） 房屋租赁合同 出租方（甲方）： 承租方（乙方）： 根据国家有关法律、法规和本市有关规定，甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上，就甲方将其房屋出租给乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜，订立本合同。 一、房屋的座落、面积 1、甲方将座落在 市 区 路 号