福建省保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表.doc

? 受理编号： ? 受理日期： 年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? 保健食品经营企业卫生条件审核证明 ? 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人 ? 审核机关 食品药品监督管理局 ? ? ? ? ? ? 申请人名称 ? 申请人地址 ? 邮 编 ? 经营地址 ? 邮 编 ? 法人代表或经营负责人 ? 拟经营方式 ? 企业负责人 ? 联系人/联系电话 ? 传真电话 ? 申请经营项目 ? 已批准经营项目* ? 原证书编号* ? 原发证日期 ? 原发证单位 ? ? 申 请 单 位 保 证 书 ? 本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 ? ? ? 申请单位盖章： 法定代表人 签字： （或负责人） ? 年 月 日 年 月 日 *申请换证的填写 提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表； □福建省工商部门的企业名称预审核通知书或工商营业执照复印件； □法定代表人或经营负责人的资格证明； □经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域； □保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、人员一览表及人员培训体检记录、质量管理规章制度等）；已通过药品GSP认证的须附上GSP证书； □需要提供的其他资料。 ? 需要说明的事项及有助于申报的其它资料 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?