深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书.pdf
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深圳市社会医疗保险定点零售药店
申请书
申请医保定点的药店名称（盖章） :
药店上级单位名称（盖章） :
送交申请书时间：
医保管理机构接收申请书时间：
1
（申请书版本号： 2008 年 8 月版）
申请医保定点的药店名称：
药店营业执照地址：
药店营业执照号： ，组织机构代码证号：
药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证
证书号： ，开户银行 / 帐号/ 户名：
药店营业执照性质：连锁直营 / 加盟 / 非连锁自营直营 / 个体 / 其他
药店法人代表 (负责人 )姓名、电话：
医保负责人姓名、电话电邮：
药店上级单位法人代表姓名、电话：
医保管理部门名称 ,人员姓名、电话电邮：
上级单位名称：
上级单位地址：
2
上级单位药品经营许可证号： 营业执照号：
上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：
上级单位组织机构代码证号：
药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业
中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人
药店营业时间：
每班营业时间 ,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，
执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人
药品经营违规违法情况及时间：
药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片
个；自费药品种 个；其他商品（食品等） ： 个品种
是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：
有无规范的医保内部管理制度（见附件） ：
药店（上级单位）注册资金：
药店位于哪个社区工作站辖区：
与最近医保定点零售药店（名称 ___________ ）距离： 米
3
药店、上级单位药品经营证有效期 ： ，
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 2 页，申请单位盖章）
申请医保定点的药店名称：
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药店员工登记表
姓名 学历 / 职称 工作岗位 联系电话、电邮 员工签名 是否已参
类别 加医保
4
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 3 页，申请单位盖章）
申请医保定点的药店名称：
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