重庆市医疗保险定点零售药店申请书.doc

重庆市医疗保险 定点零售药店申请书 申 请 单 位欣鑫药房重庆市万州区郑模准药店 申 请 时 间 2013 年 01 月 15 日 ·重庆市社会保险局统一印制· 药店名称 欣鑫药房重庆市万州区郑模准药店 营业执照 注册号 500101600073079 药品经营 许可证号 渝CB0010161 GSP认证 证书编号 B-CQ09-031 所有制 形式 零售连锁 药店负责人 郑模准 联系电话 法定代表人 郑模准 是否独立 法人 是（ ）否（√ ） 医保分 管领导 姓名 联系电话 医保职 能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 药店地址 万州区天城大道975号 邮政编码 404000 营业面积 80平方米 仓储面积 无此项 单位开户银行及帐号 单位开户银行：重庆农村商业银行；帐号：6215281010644171 人员构成 药学技术人 员数 高级职称 中级职称 初级职称 —— —— 2人 营业 人员 1人 其他 人员 —— 合计 3人 药师配置 情况 姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号 成良春 女 48 药师 黄佐华 男 55 药师 药店经营 范围 处方药、非处方药：化学药制剂剂、抗生素药制剂、生药药品、中成药。 经营 药品品种 情况 品种 类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 医保 500 800 1300 自费 100 300 400 24小时服务方式 夜间小窗口（√）　　营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班 是（√ ）否（ ） 上二 年度 销售 情况 年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计 2011 10万元 3万元 1万元 14万元 2012 12万元 4万元 3万元 17万元 是否经营 中药饮片 是（ ）否（√） 近三年内有无药品 质量方面的违法行为 有（ ）无（√ ） 工作人员参加社会保险的情况 总人数（人） 应参保人数（人） 实际参保人数（人） 参保率 2人 3人 2人 80% 上级公司名称 重庆市万州欣鑫药房连锁有限公司 上级公司地址 万州乌龙池1213号春天花园15号楼三层 申报 内容 医疗保险定点零售药店。 法人代表签字： （单位公章） 年 月 日 申报当事人 姓名 联系电话 （以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写） 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 证 明 签字（公章）： 年 月 日 物 价 部 门 证 明 备 注 签字（公章）： 年 月 日 注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。 4