广州社会医疗保险异地就医记录册.pdf

广州市社会医疗保险异地就医记录册广州市社会医疗保险异地就医记录册

参保人姓名性别年龄

贴照片处

医疗保险卡号近期正面免冠

身份证号码

（或社保卡号）一寸彩色照片

（由参保地医保经

办机构加盖骑缝章）

单位/学校名称

单位经办人联系电话参保人联系电话

异地住址广州住址

通讯地址邮政编码

人员类别在职□退休□自由职业□城居□大中专在校学生□其他未成年人□（请选择打“√”）

参保险种职工医保□居民医保□灵活就业人员医保□其他□（请选择打“√”）

1．正常异地□2．广州周边异地□3．泛珠区域异地□4.其他□（由工作人员填

异地就医类型

写）

1．长期异地居住□2．常驻异地工作、学习□

异地就医类别

3．其他特殊情况（航海□驻外工程施工□）等（请选择打“√”）

定点医疗机构盖章：定点医疗机构盖章：定点医疗机构盖章：

医院等级或相当等级：医院等级或相当等级：医院等级或相当等级：

异地选定

医疗机构

联系电话：联系电话：联系电话：

邮编：邮编：邮编：

当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：参保单位、街道或居委意见：广州市医保经办机构审核意见：

盖章：盖章：盖章：

年月日年月日年月日

温馨提示温馨提示

一、本手册用于参保人办理异地就医申请确认手续及已办理异地就医确认的医保参保人，在异

地选定医疗机构和临时回本市定点医疗机构就诊后申请零星医疗费报销的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。在其异地居住

地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选

择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。

三、在与本市已开展经办合作的城市异地就医时，此手册可作为在异地医保经办机构办理异地

就医登记的凭证，并可按规定在当地指定异地医疗机构就医。

四、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变

更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

五、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，

应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求

重新填写本手册。

六、出现以下情形时，参保人的