益阳市基本医疗保险异地就医登记表.doc

益阳市基本医疗保险异地就医登记表 姓 名 性别 年龄 类别 □在职 □退休 □离休（厅级） 参保单位： 联系电话： 异地居住（安置）填写： 本人因 原因，现居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 小区 栋 楼 房。 邮编： 联系电话： 年 月 日 异地工作（学习）填写： 该参保人于 年 月 日至 年 月 日派遣到 单位（学校）异地工作（学习），居住 省 市 区（县） 街道（镇） 小区 栋 楼 房。 单位盖章： 年 月 日 异 地 就 医 医 疗 机 构 医院名称 医院名称 医院等级 联系电话 医院等级 联系电话 医院地址 医院地址 二级或以上医疗机构 盖章 年 月 日 一级医疗机构 盖章 年 月 日 异地医疗保险经办机构意见 以上 家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。 经办机构联系电话： 盖章 年 月 日 益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见 盖章 年 月 日 益阳市基本医疗参保人员异地就医须知 根据医疗保险相关文件规定，现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续： 一、填写一式二份《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从下载。 二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级 二级 以上公立医院。 三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。 四、办理变更、注销异地就医协议医院手续： 异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。 五、异地就医相关手续： （一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。 （二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。 （三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。 1、《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章） 2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据） 3、出院诊断证明、出院小结 4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件） 5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件） （四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延） （五）咨询电话：座机电话号码 申请人签名： 年 月 日 医院须盖骑缝章 未盖章视此表无效 医保IC卡复印件粘贴处 居民二代身份证复印件粘贴处