淄博基本医疗保险转诊及异地就医.doc
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附件1
淄博市基本医疗保险异地居住备案表 姓名 性别 身份证号 人员类别 退休 { } 在职 { } 居民{ } 联系电话 现居住地址 籍贯 住异地原因 住异地开始时间
(参保地医保处填写) 所提供异地居住证明材料 异地定点医院(可选择一、二、三级国家和省联网医院各1-5家;无联网的各选1家) 一级医院名称: 1、2、3、4、5、 二级医院名称:1、2、3、4、5、 三级医院名称:1、2、3、4、5、 驻异地医保经办机构盖章: 年 月 日 参保地医保经办机构盖章: 年 月 日 此表一式二份,医保经办机构留存一份,参保人一份。附件2
淄博市基本医疗保险异地居住备案取消申请表
姓名 性别 身份证号 人员类别 退休 { } 在职 { } 居民{ } 联系电话 现居住地 取消异地居住备案原因 取消异地居住备案开始时间(医保经办机构填写) 参保人(或代办人)签字: 参保地医保经办机构盖章: 年 月 日 附件3
淄博市基本医疗保险异地居住人员返还账户申请
返还说明:
本人需提出申请。
长期居住外地、已办理医保异地安置手续且没有办理慢性病登记。
账户返还一年一次。时间为每年的7月1日。银行到账时间大约在7月30日左右。
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本人姓名 ,身份证号码 ,已阅读以上返还说明,特申请定期返还本人医疗保险个人账户余额。返还时请汇入本人 银行(社保卡)卡号 为 的账户内。
申请人:
年 月 日
1
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