肇庆市城镇职工基本医疗保险异地就医备案表.doc

肇庆市城镇职工基本医疗保险 异地就医备案表 №： 姓 名 性别 身 份 证 号 码 申请事由： 本人因（□退休长期在异地居住、□在职常驻异地工作），需要申请异地就医备案。 异地地址： 省 市 区（县） 街（镇） 。邮编： 联系电话： 手机号码： 参保人异地居住地村、居委或单位意见(盖章)： （情况属实的，请在照片上盖骑缝印章） 申请异地就医情况： □ 首次申请 □ 变更定点医院 异地定点医院 医院名称： 　　　　　　　　　　　 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医院盖章： 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医院盖章： 异地社（医）保险经办机构意见 （盖 章） 年 月 日 参保地社保局意见 （盖 章） 经办人签名： 科(股)长签名： 年 月 日 年 月 日 说明: 1、备案手续原则上由本人办理，如委托他人办理须提供委托书及双方身份证原件和复印件。 2、表中有选择项目的，请在“□”内打“√”。 3、请参阅《异地就医须知》（附后）按有关规定填写表格，并提供相关资料，所提供的复印件，均以A4纸规格复印，资料不齐全恕不办理。 本表一式三份（没有单位或单位转制的，一式两份），参保地社保基金局、申办异地就医参保人、参保单位各留一份。本表及委托书格式可从肇庆市社保基金局网站：下载。 5、选定医院对应栏目的内容均须认真填写，缺任一项目或填写不详的，该医院不予审批。 异地就医须知 一、办理异地就医条件 异地居住的退休参保人、单位长期派驻市外工作的在职参保人，需在异地就医的，应事先办理《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地就医备案表》。 二、办理异地就医所需的资料 办理异地就医备案需要《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地就医备案表》一式三份（没有单位或单位转制的，一式两份）、参保人大一寸彩色黏贴到备案表上，以及以下资料： （一）异地居住的退休参保人 1、户口迁移至异地的退休人员，提供异地居住地户籍证明原件、复印件。 2、投靠配偶、子女的，参保人的配偶、子女应具有异地居住地户籍或居住证，办理时提供①配偶、子女的户籍证明或居住证原件、复印件，②双方关系证明（如结婚证、户口簿、公安机关或村、居委出具的证明），③双方身份证原件、复印件。 （二）常驻异地工作的在职参保人 1、常驻异地工作人员应为参保单位长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。 2、参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作）、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等。 3、参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明。 三、办理变更异地就医医院手续 （一）从异地就医审批之日起,一年内不得变更所选定医院。 （二）变更异地医疗机构。如果变更的异地定点医院与旧的备案表的异地定点医院属同一城市，并为当地社保经办机构确认的定点医院，提供旧的备案表即可办理。如果不属同一城市、旧的备案表为没有张贴照片的类型或有其它变更事项，则须重新办理异地备案手续。 四、异地就医医疗费用报销手续： （一）异地备案医院为联网结算医院，出院时可现场结算报销。 （二）异地备案医院为非联网结算医院，请到肇庆市社保局一楼服务大厅办理报销医疗费，需携带以下资料：⑴医疗收费收据（发票）原件；⑵疾病诊断证明书原件；⑶出院小结或出院记录原件；⑷住院/门诊医疗费用明细清单原件；⑸相关门诊病历复