基层医院感染管理质量控制检查表试行.doc

基层医院感染管理质量控制检查表（试行） 项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分 一、医院感染管理要求 10 1.有医院感染管理专职人员 2 无专（兼）人员扣2分 2.制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分 3.开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次） 3 未开展扣3分，一年一次扣1分 4.开展医院感染病例监测 2 未开展扣2分，已开展不扣分 二、消毒灭菌效果检测 10 1.使用中消毒、灭菌剂 （1）消毒剂：每季度一次，细菌100cfu/ml,不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分 （2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分 2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分 3.医疗器械灭菌合格率必须达到100% 4 未开展扣2分，不全扣2分 三、病房 10 1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2 无菌物品复用扣2分，未执行无菌操作扣1分 2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用 1 超出时间扣1分 3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次 1 未做到扣1分 4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时 1 未做到扣1分 5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水 1 未做到扣1分 6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1 未做到扣1分 7.有紫外线下毒的日常监测登记 1 未做到扣1分 8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1 未做到扣1分 9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定 1 未做到扣1分 四、口腔科 10 1．有器械清洗消毒室 1 无专用室扣1分 2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌 3 未做到扣2分，部分未做到扣1分 3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌 2 未做到扣2分 4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分 5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用） 2 未做到扣2分 6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜 2 未做到扣2分 五、内窥镜室 15 1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分 2.各种内镜应分槽清洗 1 未开展扣2分，不全扣1分 3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 4 未开展扣2分，不全扣1分 4.消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未开展扣2分，不全扣2分 5.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行 4 清洗方法、消毒方法不正确扣2分 6.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录 1 无记录扣1分 7.有工作人员防护措施 2 无防护扣2分，不全扣1分 六、检验科 5 1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分 2.报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分 3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分 七、手术室 10 1.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5 2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分 3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分 4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5，未开展扣1分 5.手术室人员及手术设备管理 3 （1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程 0.5 未严格执行扣0.5分 （2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术