2014年上半年不良事件上报情况分析.doc

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2014年上半年全院不良事件分析报告

一、不良事件分级

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

2014年上半年，医院各部门共收集不良事件112例。

如上图所示，2014上半年，共上报Ⅰ级事件4例，Ⅱ级事件20例，Ⅲ级事件55例，Ⅳ级事件33例。未造成后果事件及隐患事件占78.57%，这就要求医务人员认真对待隐患事件，发现隐患，及时上报以免造成不良后果。

二、不良事件发生的人群分布

在发生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；发生不良事件的患者随年龄不同也有差异，如下图所示：

如上图所示，在人为划分的6个年龄段中，4-15岁年龄段发生不良事件的人数最少，其次为0-3岁年龄段，这可能是因为此年龄段中就诊住院的人数较少；而56-75随年龄段最易出现不良事件，这首先是因为医院接收此年龄段人数多，加之随着年龄增长，基础疾病多，自理能力较差。

三、不良事件发生的时间分布

112例不良事件中，发生于休息日36例，发生于工作日76例。2014年上半年共有节假日56天，工作日126天。

如图所示，每休息日的不良事件发生频率高于工作日的发生频率，则上半年数据说明不良事件相对更容易发生于节假日。

四、不良事件发生地点

据统计，112例不良事件中，有96例发生于病房，2例发生于厕所，5例发生于手术室，7例发生于门诊,2例发生于院外。这是由于门诊病人在院停留时间较短，而住院病人在病区内停留时间较长，发生不良事件的频率也越高。

五、不良事件类别

由上图可知，在上半年所报不良事件中，药物不良反应19例，治疗错误17例，信息传递错误15例，知情同意事件14例，基础护理事件11例，医疗技术检查及设备器械不良事件各9例，方法技术错误事件7例。信息传递错误多为执行或转抄医嘱出错，主要是因为未严格执行流程、规范，基础护理不良事件多为患者跌倒或坠床，主要是因为健康教育指导不到位，未做到因人而异，或风险意识差，对一些安全隐患不能及时预测。知情同意事件由第一季度末的5例上升为14例，充分显示出了充分的医患沟通在规避医疗风险中的重要性。

六、上半年=1\*ROMANI、=2\*ROMANII级不良事件根因分析

2014年上半年上报=1\*ROMANI、=2\*ROMANII级不良事件24例。7月4日质控办邀请主管院长、相关职能部门主任及相关临床科室主任组成不良事件根因分析小组对其中的16件进行讨论，现将原因及改进建议分析如下。

（一）、原因分析

1、制度规范的执行

未严格执行医患沟通制度，在16例不良事件中，有4例存在沟通不及时、沟通内容不全面的问题；未严格执行操作规范，有2例存在操作不规范、适应症掌握不准确的问题。

2、人员配备

人员配备不足也是导致不良事件发生的原因之一，有1例不良事件因医务人员未及时查看病人直接导致。

3、患者因素

有4例不良事件因患者病情所致，病情严重，年龄较大；有3例因家属看护不周而发生。

4、设备因素

有3例不良事件为医疗器材相关，其中2例为患者出现对植入物的排异反应，1例为器材固有原因等多方面原因所致。

医生未及时查看病人

医生未及时查看病人

内容不全面

沟通不及时

不良事件

制度规范的执行

人员

患者因素

设备因素

未严格掌控适应症

医师数量

无陪护

病情重

年龄大

排异反应

不良事件分析鱼骨图

未严格执行操作规范

未严格执行操作规范

（二）、改进建议

1、加强业务学习，提高医务人员的业务水平。

2、严格执行操作规范，把握适应症。

3、入院评估尽可能全面、详细，及时与患者及其家属进行沟通；充分利用谈话间，注意保留沟通痕迹。

4、做好对家属、陪护的宣教工作。

质控部

2014年7月