2016年上半年护理不良事 件分析总结-新.pptx

2016年上半年 护理不良事件分析 医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士病人可以没有县医院 县医院不能没有病人 做好护理工作尤其重要！！！ 护理不良事件定义： 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。 不良事件分级： Ⅰ级：警告事件---非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级：隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。 下列情况属于不良事件么？几级？ （1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （2）静脉注射或输液：药液渗漏，5cm＜面积＜10cm。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 下列情况属于不良事件么？几级？ （3）血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延迟。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （4）病人发生压疮：Ⅱ级压疮。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （5）执行医嘱：未及时执行，影响治疗效果，延长疗程及住院时间。 Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 不良事件上报例数及来源 2016年上半年全院共上报护理不良事件354例，来源于39个临床科室。 插入上报科室图表 LOREM IPSUM DOLOR 不良事件科室分布情况 2016年上半年护理不良事件分类 序号 事件类型 例数 1 非计划拔管 89 2 查对错误（查对不到位） 44 3 护理处置缺陷（治疗、操作、处置引起的不良事件） 44 4 医嘱处理缺陷（医嘱处理、执行不到位） 40 5 血标本采集缺陷（用错试管、贴错条码） 28 6 液体外渗（化疗、高渗药物外渗） 22 7 跌倒 15 8 静脉炎 15 9 器械缺陷 15 10 宣教不到位 13 11 病情观察记录缺陷 7 12 输液反应 6 13 输血反应 4 14 皮肤擦伤、烫伤 4 15 病人走失 3 16 院内压疮 2 17 腕带过敏 1 上报护理不良事件前三位： 第一位：非计划拔管 第二位：查对错误 第三位：护理处置缺陷 发生在我们身边的事： 给药内容错误： 责任护士为新入病人5床静滴药物时，未认真核对输液卡，见苦碟子一组药物错用在该病人身上，半小时后发现及时给予更换，并向家属道歉，表示谅解，耽误患者用药，延误病情。 漏给药： 夜班医生19:52下医嘱给于普米克会舒2mg+博利康尼5mg雾化bid，夜班护士处理后未转抄到输液卡上，第二天下午主班护士核对医嘱时发现未转抄，导致该患者雾化少执行一次。 重复给药： 医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲松2.0g静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入，未与治疗室护士交代，病服人员送药后，治疗室护士重复为8床患者配用此药，随给予滴入，责任护士巡视病房时发生重复用药。 输液过慢： 责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在为患者调节滴速时因对药物作用掌握不牢固，导致3小时此药未输注完毕，输液效果造成影响。 发生在实习生身上的事 实习护生，误把3床患者液体换给13床患者，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人液体，向患者耐心解释，真诚道歉，并上报护士长，未造成不良后果及纠纷。 分析原因： 实习护生： 责任心欠缺，查对制度未落实，未经带教老师二次核对，直接把液体给患者换上。 带教老师： 对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查八对，没有对学生的能力进行考评。 给药差错现状调查 国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，给药差错中27.3%未及时上报。 部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到上报。 例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过快或过慢，护士认为无需报告。 护理不良事件发生的主要原因： （1）评估不到位