2014年上半年护理不良事 件及典型案例分析_1课件.ppt

二、典型护理不良事件案例分析 2、RCA前的准备 把问题定义为脱管不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为2月21日上午的A班护士。 4、根因分析 三、持续改进 3、严格执行护理安全管理等核心制度，发现安全隐患，及时采取措施，将护理差错、事故消灭在萌芽状态 4、加强药品的安全管理 药品管理执行每日小清查、每周三大清查制度 病房药柜内常备药物实行“药物使用警示制度”，定位、定数存放、标识醒目；注射药、内服药、外用药严格分开放置 严格执行高危药品管理规定，毒麻药品、急救药品批号登记清楚，执行班班交接并有记录；10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度药物使用红色醒目标识专人专锁管理 三、持续改进 5、加强重点护理环节的安全管理 执行医嘱环节管理。强化执行医嘱必须双人核对，静脉输血严格执行多环节双人核对，鼓励病人及家属参与安全管理，进行各项操作过程中主动向病人或家属进行健康宣教，防止不良事件的发生 重点病人环节管理：对新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点交班、重点护理、重点监控，严密观察病情，提高服务质量 重点人群环节管理：对新招聘、新调入、实习护生做到重点管理、重点培训、重点跟班，确保护理安全 重点时间环节管理：加强节假日、双休日工作繁忙、N班易疲劳时间、交接班时的监督和管理，杜绝安全隐患 谢谢！ 模板来自于 * * * * * * * * * 2014年外科系统上半年护理安全（不良）事件及典型案例分析报告 大外科 01 02 03 主要内容 上半年护理安全（不良）事件分析 典型护理不良事件案例分析 持续改进 上半年护理安全（不良）事件分析 2014年上半年大外科共发生护理不良事件 共46例 缺陷32例 一般差错14例 严重差错0例 程度及月份分布见图1、2 上半年护理安全（不良）事件分析 图1 程度分布 上半年护理安全（不良）事件分析 图2 具体分布 月份 缺陷 一般差错 严重差错 1月 2 1 0 2月 5 2 0 3月 10 5 0 4月 4 2 0 5月 5 0 0 6月 4 2 0 上半年护理安全（不良）事件分析 图3 当事护士层级分布 上半年护理安全（不良）事件分析 46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，连班1例分布图具体见图7 图4 当事护士班次分布 上半年护理安全（不良）事件分析 图3显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士层级主要为N1、N2级护士分别19例、16例。 图4显示：按护理不良事件发生班次分类，A班发生护理差错29例，占63%；主班发生护理差错6例，占13%；N班发生护理差错5例，占11%。 上半年护理安全（不良）事件分析 启示：1.说明外科系统对N1级N2级护士监管严格，仍需加大护理安全培训; 2.但同时也应注意合理A、N排班、注意护士人力强弱搭配; 3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。 上半年护理安全（不良）事件分析 4 6例护理不良事件中用药错误11例，计划外拔管3例，液体外渗3例，其他不良事件26例具体分布见图5 图5 缺陷类型分布 上半年护理安全（不良）事件分析 其他 1. 13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字，经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后及时补签， 未造成不良后果。 2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日Ａ班护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画，　为造成不良后果。 根本原因分析见图６　 上半年护理安全（不良）事件分析 图６“其他不良事件”根本原因分析 皮 试未及时画结果 护士因素 流程因素 其他因素 工作流程不熟悉 工作量大 流程不严谨 执行欠监管 粗心大意 人员缺编 培训不到位 安全意识不强 上半年护理安全（不良）事件分析 用药错误 　１.1月6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度，错将+3床患者升白细胞的药物注射在+4床患者身上，（+4床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现后及时安慰患者，并将+3床患者的药物及时给予注射，未给患者造成不良后果。 　２.当班护士进行静脉输液时，将原+8床患者方奎华（当日已转床）的“转化糖电解质溶液”输给新+8床患者蒋远秀的体内。主班护士执行新+8床患者医嘱时，发现该患者的液体在医嘱未开出前，已在进行输液，经查对，新+8床患者蒋远秀输注的是原+8床患者方奎华的药物。经及时与患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影响。 图７.“用药错误”根本原因分析 制度因素 护士因素 其他 用药错误 工作粗心 核对执行欠