强化胰岛素治疗.ppt.ppt

强化胰岛素治疗 胰岛素分泌和代谢 基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 生理性胰岛素分泌模式 决定了外源提供的胰岛素形式 与人胰岛素相比类似物更加模拟生理 速效胰岛素类似物的优越性 起效快 餐后血糖控制优于人胰岛素 餐前立即注射，疗效稳定 不影响患者正常生活 迅速恢复到基础胰岛素水平 减少低血糖的发生 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素A链第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2个精氨酸分子加到了B链的羧基末端，这种变动使其等电点从5.4变为中性 皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延长其作用时间。 胰岛素强化治疗 一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围 每日两次预混胰岛素 （特别在HbA1c高的人 群）或三次预混胰岛素 类似物 每日多次胰岛素（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人） （三短一长或中） 胰岛素泵 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应1型病人 全胰切除的继发性DM 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM 胰岛素强化治疗的禁忌症 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 胰岛素强化治疗的最终目标 持续保持血糖水平正常或接近正常 A1C 6.5% (ADA 7%) PG2h140mg/dl 避免急性并发症 低血糖 高血糖 DKA 尽可能地避免或减少慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化 开始胰岛素剂量为0.3-0.5U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3.?注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4.?运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5.?感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。 6. 进食少，适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。 DCCT/EDIC研究： 强化治疗显著降低1型糖尿病患者HbA1c DCCT研究结果：强化血糖达标可降低微血管病变风险 EDIC研究结果：早期、长期强化血糖控制达标可降低微血管及大血管病变风险 β细胞功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案 胰岛素强化治疗方案 基础胰岛素+餐时胰岛素 长效类似物+短效胰岛素 or 速效类似物 中效胰岛素+短效胰岛素 or 速效类似物 胰岛素强化治疗方案 三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH 或三餐前30分钟注射短效人胰岛素 + 睡前NPH 起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day 剂量分配 早餐前20-45% 午餐前 20-30% 晚餐前20-30% 睡前N 20-30% 胰岛素强化治疗方案 长效类似物+短效胰岛素 or 速效类似物 起始剂量：0.5u/kg/day 成人：35~50u/日 40~50%：基础量：控制餐间及夜间 50~60%：控制进餐所致的高血糖 胰岛素强化治疗方案 血糖监测 全天7~8点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点） 调整剂量 每次调整量在2-4 units，全日调整10u 增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系 除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量 晨空腹高血糖的原因 夜间胰岛素量不足 “黎明”现象： Somogyi现象： Glargine与NPH对比治疗1型糖尿病的预期结果 减少夜间低血糖 降低空腹、餐前和夜间血糖 减少血糖的变异 降低HbA1c (或更容易将HbA1c 维持在目标值) 可溶性人胰岛素的局限性：不能模拟生理性餐时胰岛