中医门诊病历书写规范.doc

中医门诊病历书写规范 姓名：　　　性别：　　　年龄： 　　科别：　　　＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）　　 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。　 　舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。　　 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。 实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但 门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。 药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。 2、中成药 3、非药物疗法　医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。 　　　　　　　　　　　 医师签名（盖章）：×××初诊记录 范例　　姓名：刘××　性别：女　年龄：29岁　　　科别：内科　时间：1994年2月5日（初诊）　 主诉：尿频、尿急、尿痛伴 HYPERLINK /bbs/search/do?kw=%E8%85%B0%E7%97%9B \t _blank 腰痛4天。　　病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。 望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。 既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。　　体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。　　实验室检查：　　血常规：Hb113g/L　WBC10.5×109/L　N0.80　L0.20　　尿常规：GLU+　PRO+　WBC 0～5个/HP　RBC 0～4个/HP　　辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。　　诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）　　 西医诊断：急性肾盂 HYPERLINK /bbs/search/do?kw=%E8%82%BE%E7%82%8E \t _blank 肾炎　　治法：清热利湿通淋　　方：八正散加减：　　药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g　滑石20g（包煎）　 栀子10g　 瞿麦10g　 茯苓10g　 黄柏10g　 凤尾草30g　 甘草5g　　4剂， 头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。　　医嘱：　　1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。　　2.按时服药，忌房事。　　3.四天后复诊。 4.不适随诊。