妇产科麻醉-王东.ppt

妇 产 科 麻 醉  王东 妇科手术的麻醉特点 手术－充分的麻醉镇痛和肌松，有效抑制牵拉反射。 病人－中老年人居多，合并症较多，多继发贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，视情况予以纠正。 麻醉－术前充分准备；术中密切观察；术后完善镇痛，促进康复。 麻醉选择 硬膜外阻滞 腰麻－硬膜外联合阻滞 全身麻醉 妇科常见手术的麻醉 子宫及附件切除术 麻醉准备: 多为中老年人，可能伴有并发症，予以治疗，贫血Hb达80g/l以上。 麻醉选择：首选择椎管内麻醉，有禁忌选全麻。 麻醉特点：加强生命体征监护 注意体液动态平衡 巨大卵巢肿瘤切除术 麻醉准备：呼吸－吸氧、抗炎治疗 循环－脱水利尿 消化－纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱 麻醉选择：首选全麻。 麻醉特点：注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响。 妇科急症（宫外孕、卵巢肿瘤扭转、黄体破裂、会阴外伤） 麻醉准备：迅速了解判断病情，做必要的检查和交叉配血。 麻醉选择：无休克－硬膜外或腰硬联合 休克－全麻（饱胃清醒插管） 麻醉特点：严密检测，及时补充血容量，纠正酸中毒，保护肾功能。 腹腔镜手术 麻醉准备：常规准备。 麻醉选择：全麻或腰麻－硬膜外联合阻滞。 麻醉特点：注意呼吸循环稳定（气栓、反流和误吸）；全麻应监测PETCO2。 会阴部手术 麻醉准备：常规准备。 麻醉选择：全麻、硬膜外、腰硬联合麻醉。 麻醉特点：截石位，注意体位对呼吸循环的影响。 产科麻醉的特点 孕妇机体会发生一系列的生理变化。 妊娠妇女可伴发一些疾病，并易于恶化。 全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉力求简单、安全。 产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施 循环系统 血容量变化：逐日增多，33周达最高峰，呈生理性贫血。 心脏改变：心率逐渐加快，34－36达高峰，心脏向上、左移。 血流动力学改变：心排量增加20－28周达高峰；末期血压受体位的影响，宜发生仰卧位低血压综合症。 呼吸系统 呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。 膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。 疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。 消化系统 孕激素致全身平滑肌普遍松弛，胃肠道张力减低、蠕动减弱，排空延迟，但酸度增加。 胃贲门括约肌松弛、胃的位置改变以及腹压增加，易致胃内容物反流而导致误吸。 血液系统 血容量增加50%，以血浆增加为主，红细胞仅增加20%，Hct降至35%，Hb110~120g/l，呈生理性贫血。 FDP，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC。 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。 内分泌系统 为满足适应性变化的需要，腺垂体增大；甲状腺素分泌增加，基础代谢率增高，氧耗量增加；甲状旁腺呈生理性增生，激素分泌增多，钙离子浓度下降，临床上多见低钙血症。 脊柱 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，使椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。 麻醉药对母体与胎儿的作用 麻醉性镇痛药－易透过胎盘 对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在分娩潜伏期抑制产程进展等。 对胎儿、新生儿的影响主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮抗。 1.吗啡：透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，故禁用于早产儿。子宫张力降低，产程延长。 2.芬太尼、舒芬太尼：CEA镇痛小剂10~25ug或舒芬太尼5~10ug，对新生儿无呼吸抑制。促进子宫收缩，子宫张力不降低。消除半衰期短，作用持续时间短 3.哌替啶：静脉—快（50mg —2min内胎血 可检出，6min母胎浓度平衡）； 肌肉—慢（娩出前1h内50～100mg用药与未用药无明显差异； 前2h内肌肉注射，呼吸抑制明显增高 ； 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加） 呼吸中枢－去甲哌替啶、哌替啶酸 、去甲哌替啶醇，胎儿肝内2—3h形成。 娩出前1h内或4h以上肌注。 促进子宫收缩，子宫张力不降低。 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多：效价低，生物利用度较高。可通过胎盘