福建省保健食品委托生产申请表.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日 保健食品委托生产 申 请 表 申请单位 申报日期 福建省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字，英文为12号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、委托方必须具备以下条件： 1、福建省境内从事保健食品生产的企业或单位，具有合法有效的法人资格； 2、具有与产品质量控制相适应的质量负责人； 3、具有国家保健食品监督管理部门核发的《保健食品注册批件》； 4、具有与产品营销相适应的储存条件； 5、建立相应的产品生产跟踪、验收交接、检验、出库、销售、召回、投诉处理等质量管理制度及记录； 三、受托方必须具备以下条件： 1、持有与委托生产产品相同剂型的《保健食品生产许可证》； 2、具有生产受托保健食品的能力和条件（包括原料处理、加工、包装贮存等设备、场地、生产技术人员等），并满足同一时期内生产品种和总量的要求； 3、具有与委托产品原辅料、中间产品、成品质量标准检验要求相适应的检验室； 4、具有完善的可追溯的产品生产管理制度。 四、除原料前处理、提取工序外，一个产品的全部生产工序必须在同一家接受委托生产企业中完成（包括外包装）。 五、委托期限为一年，且不得超过受委托方生产许可证的有效期。 六、提供申报资料1份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章。 七、申请人为接受委托生产单位。 八、填表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理规定。 接受委托单位 （申报单位） 单 位 地 址 邮 编 法定代表人 企业类型 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 联 系 人 联系电话 委 托 单 位 单 位 地 址 邮 编 法定代表人 企业性质 质量负责人 联系电话 联 系 人 联系电话 委托生产品种（可另附页） 产品名称 剂 型 规 格 批准文号 保 证 书 申请表所填报的内容和所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，愿承担负相应法律责任以及由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 （请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、《保健食品委托生产申请表》； □ 2、委托方确定接受委托方为唯一生产单位的法人担责书面申明； □ 3、申请委托生产的《保健食品注册批件》、委托方工商营业执照或合法登记的证明文件复印件； □ 4、经公证的委托生产关系合同（包括合同基本要件、产品配方、生产工艺和原料、中间产品、成品质量标准）； □ 5、委托生产保健食品标签、说明书设计样稿（应标明委托生产双方名称、地址以及接受委托方保健食品生产许可证号）； □ 6、委托方产品质量管理制度文件（组织架构、人员一览表、人员培训及身体健康检查合格证明以及产品质量管理制度目录等）； □ 7、接受委托方保健食品生产许可证、工商营业执照复印件； □ 8、委托方营销场所和仓储场所平面布局图； □ 9、提供资质的检验机构出具的连续三批试生产产品质量检验报告； □ 10、原料来源及索证材料； □ 11、跨省委托的，委托方须提供所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门审查意见。 需要说明的事项及有助于申报的其它资料