实验动物使用许可证年检申请表.doc

实验动物使用许可证年检申请表 （20 ）年度 填报单位（公章）： 填报日期： 河南省科学技术厅条件财务处 印制 单位名称 设施地点 许可证号 适用范围 法定代表人 联系人 联系电话 从 业 人 员 情 况 继 续 教 育 培训考核日期 培训考核内容 参加人数 体 检 设 施 运 行 情 况 是 否 运 行 （选项后划√） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数（天） 若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表； 3、表格不够使用时，可另加附页。 使 用 单 位 情 况 动物使用情况 使用动物名称及品系 级 别 动物来源 使用量(只/年) 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 饲料使 用 情况 使用饲料名称 类 别 饲料来源 使用量(T/年) 购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 申 请 单 位 意 见 主管领导签字： 年 月 日 年 检 结 论 单位公章 年 月 日