卫生许可证申请表.doc

中华人民共和国卫生监督文书 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 No y-04 申 请 单 位: (公 章) 申 请 日 期： 中华人民共和国卫生部制 中华人民共和国卫生部制 卫生许可证申请书填写说明 本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。 本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请书一式三份。 所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。 每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。 申请单位 经济性质 单 位 负 责 人 法 人 及 法人代表 单位地址 电 话 职工人数 应 体 检 人 数 固定资产 （万元） 使用面积 竣工验收 认可书证 原 卫 生 许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数 卫生设施 主管部门意见 （公章） ___年___月___日 收到申请书日期 ___年___月___日 卫生监督人员______ 经办监督员意见 卫生监督人员_____ ___年___月___日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 ____年____月____日 编 号____________ 有效期限：年 月 日 至 年 月 日 备注： 卫生许可证申请书填写说明 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生机构要求申报的其它材料。 申请书一式二份。