排污许可证申请表.doc

排污许可证申请表 编号： 申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 排放污染物许可证申请表 申请单位（盖章）　 　 法定代表人（盖章）　　 　　 地　　　　　　址 邮 政 编 码　　 　 　　 申 请 日 期　　　 　 河池市环境保护局金城江区分局制 一、排放水污染物总量指标申请表 排　污　口　编　号 废水排放去向 废水名称 排放天数（天/年） 排水总量(万米3/年) 污 染 物 名　　　　称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 悬浮物 挥发酚 平均排放浓度（毫克/升） 最高排放浓度（毫克/升） 最大排放量（千克/日） 排放总量（吨/年） 计划削减量（吨/年）