排污许可证申请表.doc
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排污许可证申请表
（试 行）
（首次申请□延续□变更□）
单位名称：
注册地址：
行业类别：
生产经营场所地址：
组织机构代码：
统一社会信用代码：
法定代表人（实际负责人）：
技术负责人：
固定电话：
移动电话：
申请日期： 年 月 日
一、排污单位基本情况
（一）排污单位基本信息
表1 排污单位基本信息表
单位名称
自动生成
注册地址
自动生成
生产经营场所地址
自动生成
邮政编码（1）
行业类别
自动生成
是否投产（2）
□是 □否
投产日期（3）
年月日
生产经营场所中心经度（4）
o ′ ″
生产经营场所中心纬度
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