实验动物生产许可证年检申请表（2023）年度.doc
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实验动物生产许可证年检申请表
（2023）年度
填报单位（法人单位公章）：
填报日期：
科学技术厅印制
单位名称
许可证编号
法定代表人
设施地点
邮政编码
联系人
适用范围
联系
电话
固定：
手机：
从
业
人
员
情
况
概况
现有从业人员总数：名。其中，技术人员：名、饲养人员：名、其他人员：名，参加过省级培训名。
高级职称：名，中级职称：名，初级职称：名，其他名。
培训情况
培训
培训考核内容
参加人数
内部
外部
年度体检人数和结果
设
施
运
行
情
况
设施运行维护制度及记录是否完善（￡内划√）：是￡，否￡
各类设施是否运行（￡内划√）：是￡，否￡
开始运行时间
本年度运行时数（天）
维持费用（元）
年耗电量（kW.h）
环境自检次数
委托检测次数
动物检测次数
其中自检次数
生产设施面积（m2）
屏障设施
普通设施
辅助设施
2023年仪器设备总值（万元）
若运行不正常或运行时间不超过年度的1/3，请说明原因。
注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致。2023年换证单位填写新的许可证号，但数据应为全年的；
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；
3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。
生
产
单
位
情
况
动物生产情况
动物名称及品种品系
级别
生产量
（只/年）
自用量
（只/年）
销售量
（只/年）
省内
省外
出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（￡内点击划√）：是￡，否￡
饲料生产
情况
饲料名称
级别
生产量
（kg/年）
自用量
（kg/年）
销售量
（kg/年）
省内
省外
出售饲料时，是否开具实验动物饲料质量合格证明（￡内划√）：是￡，否￡
本年度引种情况
申请
部门
意见
申报材料内容是否属实（￡内划√）：是￡，否￡
申请部门主管领导签字或盖章：年月日
法人单位意见
（盖章）
年月日
年检
结论
表1
实验动物生产情况统计表
2023年1月1日至12月31日
序号
动物名称
及品种品系
级别
生产量
（只/年）
自用量
（只/年）
销售量（只/年）
省内
省外
注：相同动物品种品系、相同动物等级合并填写。
表2
实验动物饲料生产情况统计表
2023年1月1日至12月31日
序号
饲料名称
级别
生产量
(kg/年）
自用量
(kg/年）
销售量（kg/年）
省内
省外
注：相同饲料品种、饲料等级合并填写。
表3
实验动物饲料使用情况统计表
2023年1月1日至12月31日
序号
饲料名称
级别
数量（kg）
饲料来源单位名称
注：相同饲料品种、等级、来源合并填写。
表4
实验动物质量合格证信息表
2023年1月1日至12月31日
质量合格证号
出售日期
动物名称
等级
数量（只）
购买单位
动物实验单位
注：生产单位登录LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查20231231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。
表5
实验动物饲料合格证信息表
2023年1月1日至12月31日
质量合格证号
出售日期
饲料名称
等级
数量（kg）
购买单位
注：生产单位登录LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查20231231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。
表6
实验动物从业人员情况统计表
序号
姓名
从事实验动物工作年限
上岗培训证号及获证时间
岗位职务
学历
职称
注：请列出目前从事实验动物工作的所有人员：包括动物饲养员、实验操作人员、兽医及直接从事动物实验工作的管理人员，工作年限指从事实验动物工作年限。
表7
2023年实验动物生产许可证管理情况自查表
序号
自查内容
合格
有缺陷
不合格
1
实验动物管理委员会履责情况
2
善待实验动物措施落实情况
3
生物安全与应急预案执行情况
4
管理制度操作规程执行情况
5
记录完善、规范、真实情况
6
从业人员培训考核情况
7
从业人员体检情况
8
设施设备运行正常情况
9
环境指标符合国家标准情况
10
实验动物质量或饲料检测情况
11
使用合格实验动物饲料情况
12
使用