《心肌梗死》课件.ppt

2021ST段抬高心梗指南株洲市人民医院岳小东

心梗定义要点1〕逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测。2〕心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可满意肌损伤而不满意梗。

心梗定义要点3〕检测到心肌标记物〔cTnI最正确〕，超过最高上限的99％正常参考人群可意味着心梗。同时伴有以下情况之一缺血病症新缺血ECG改变〔新ST改变或新LBBB〕出现病理性Q波影像血检查提示新的心肌损失和新的局部室壁活动异常

心梗定义要点1型：自发性心梗:与冠脉斑块破裂有关。2型：主要是心肌耗氧供需不平衡。如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血供给减少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的病症，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前未能采血检测，或在标志物升高前死亡

分类心梗4a型：PCI相关的心肌梗死：肌钙蛋白升高＞99%正常值上限5倍，或正常极基线水平升高、平衡、降低时肌钙蛋白升高20%诊断。4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗5型：CABG相关心梗。肌钙蛋白升高99%正常值上限10倍及心电图改变，造影。

流行病学50%以上的CHD死亡由AMI所致50％的AMI死亡在1小时内美国CHD/AMI死亡逐年下降中国CHD/AMI死亡逐年上升

病理机制

斑块破裂

斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞

临床病症及体征胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解全身病症：大汗、发热、WBC升高胃肠道病症：恶心、呕吐心衰：急性肺水肿心律失常：室性、房颤(24小时内)体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音

心电图检查要点：记录等电位基线反复动态观察与以往根底心电图比较

心肌梗死演变超急性期提示AMI早期改变高尖T波可在临床病症出现前只在面对梗死区的导联但不能作为诊断依据

心肌梗死演变急性期ST段抬高提示心肌损伤ST段抬高提示急性而非陈旧期

心肌梗死演变急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms宽Q波与局部细胞坏死有关

心电图标准J点后0.02秒的ST段抬高1mm，相邻2个导联以上新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm新出现左束支传导阻滞病理性Q波多在病症后8~12小时内出现左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波?0.04秒V1、V2ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的右胸导联ST段上抬1mm

不典型ECG改变1.下壁心梗时II、III、avF呈rS型，r波几乎直线上下2.侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著减少3.前壁心梗V1~5不出现Q波，rV1rV2rV3,rV3rV44.后壁心梗V1、V2R波增高5.预激和束支阻滞掩盖心梗图形

束支阻滞时心梗的诊断LBBB时STEMI标准:Sgarbossa诊断标准与QRS一致的ST上抬1mm与QRS一致的ST压低1mmQRS向下时ST上抬5mm起搏时的心梗诊断标准一样

急诊室评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间〞前移为“首次医疗接触时间〞。对院前急救提出更高要求。

鉴别诊断主动脉夹层肺动脉栓塞溃疡穿孔气胸急性胰腺炎心包肥厚性心肌病不典型性心绞痛

急性心肌梗死治疗治疗目的：1.缓解疼痛；2.限制堵塞面积；3.减轻心脏负担；4.防治并发症；

急诊处理1.卧床休息2.记录全导联心电图3.心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定4.吸氧5.建立静脉通道6.疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物7.通便药物

急诊处理①与患者首次医疗接触〔FMC〕后立即启动诊疗程序；②在10分钟内完成12导联心电图〔ECG〕；③对所有拟诊STEMI患者启动ECG监测；

急诊处理④对有进行性心肌缺血体征和病症患者，即使ECG不典型，亦应积极处理；⑤院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络根底上，尽可能使更多患者接受直接PCI；

急诊处理⑥能实施直接PCI的中心须提供24小时/7天效劳，尽可能在接通知后60分钟内实施直接PCI；

急诊处理⑦所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，到达并坚守以下质量标准，即FMC至记录首份ECG≤10分钟，FMC至实施再灌注溶栓≤30分钟、直接PCI≤90分钟〔如病症发作＜120分钟或直接到能实施PCI医院，那么≤60分钟〕。

AMI的再灌注治疗目的：缩小梗死范围，挽救濒死心肌改善心肌功能，促进心肌恢复防止心梗复发，二级预防最重要措施延长存活时期，降低死亡率，改善预后方法：PCI，溶栓，CABG

再灌注治疗推荐

治疗延误与目标

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