培训课件_婴幼儿先天性心脏病术后恢复.ppt

婴幼儿先天性心脏病术后恢复特点及治疗对策 阜外心血管病医院 小儿心脏中心PICU 王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟 1997~2002年度婴幼儿先心病手术情况 567 1039 4.2% 2.1% 背景 重症患儿早期病死率下降 终止继发心肺损害 满意的外科疗效 自身器官发育不成熟 心脏畸形复杂 对CPB、手术耐受差 早期干预 潜在问题 婴幼儿先心术后 主要的恢复特点 重症复杂畸形心肌储备差 心肌缺血再灌注损伤 血流动力学改变大 低心排 循环方面 CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏” 严重的全身性水肿，体重增加10% 大量腹水、胸水 血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求 术后早期（CPB中）开始，持续至术后2~3 天（重者3~5天） 临床表现： 循环方面 呼吸方面 CPB 肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张 、低氧血症 血小板聚集、炎症介质释放 肺血管收缩 肺高压 CPB 呼吸方面 喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿 气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反应 呼吸功能储备差 呼吸机依赖 膈肌麻痹 呼吸机依赖 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 动脉血压不敏感，轻~中度低血压，灌注好不需处理 乳酸≥2mmol/L，SvO2 60%，提示早期低心排 治疗：①容量、游离钙离子、心率/律、镇静 ②正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农 循环方面 以组织灌注参数的动态变化作为判断早期循环的指标 术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续3~5小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升 术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 早期应用腹膜透析可迅速改善术后心肾功能不全 应用指征： 腹透管送入膀胱直肠凹 2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次 减轻水负荷——短周期：1~1.5小时/周期，（入液10~15分钟，保留15~30分钟，排液30~60分钟） 带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 腹透方法： 1999~2001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x ±s) 指标 腹透前 腹透后12小时 腹透后24小时 腹透后48小时 Cr（ umol/L) 216±68 142 ±38 136 ±29 138 ±32 BUN（ mmol/L) 18.6 ±7.8 9.8 ±2.8 6.7 ±3.1 6.6 ±2.5 乳酸（ mmol/L) 4.6 ±2.3 2.8 ±2.0 1.5 ±0.8 1.3 ±0.7 K+(mmol/L) 3.6 ±0.8 3.3 ±0.8 3.3 ±0.8 3.2 ±0.7 血浆白蛋白（g/L) 3.9 ±0.8 —— 4.3 ±0.5 4.7 ±0.6 中心静脉压（mmHg) 14.6 ±3.4 9.6 ±3.2 8.7 ±3.3 9.2 ±2.6 每周期带出液体量（ml/Kg) —— 6.8 ±1.8 5.4 ±1.4 5.5 ±1.6 尿量 （ ml/Kg －1/h) 0.2 ±1.2 0.6 ±0.9 1.8 ±1.2 1.5 ±0.9 总液体平衡量 （ml/Kg －1/d) 8.9 ±3.6 —— –8.1 ±4.8 –6.7 ±4.8 肺部无病变或病变轻：容量模式—VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 —氧合 气压伤 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持 呼吸方面 建立适合婴幼儿肺部病变特点的呼吸支持策略 渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝） NCPAP——增加FRC 促进萎陷肺泡复张 肺水重新分布 严重声门下水肿、重症哮喘 NCPAP——提供快速良好的湿化气流