新版病历书写规范解读王.ppt

主讲人：王红 为医学临床、教学、科研、统计等服务 医务人员个人医疗技术水平的体现 医疗付费凭证 刑事或者民事伤害案件的定性。 保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等） 作为医疗纠纷处理的核心证据 《民事诉讼证据若干规定》第77条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证。 书证的证明力一般大于其他物证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文书 ,属于特殊书证 1、基本规则和要求之一 书写者的资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医生审签。 医务人员的执业范围和书写内容相一致，医生、护士、医技书写的内容不能相互替代、交叉。 基本规则和要求之二 完整性 医务人员询问病史及查体要详细、全面、具体。 病历所有资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺。 基本规则和要求之三 原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。 基本规则和要求之四 及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。 基本规则和要求之五：严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔，新版要求注明签字日期及时间 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。 基本规则和要求之六：规范性 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录。如:2013年08月08日16:20（2004年版本为12小时计，时、分用上午AM、下午PM格式书写） 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。 初诊门诊病历七有一签字 1.时间：填写就诊日期、危重症应写至时、分 2.主诉：就诊的主要症状及持续时间 3.病史：起病时间、主要症状、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴 性症状，它院诊治情况及疗效、既往的疾病史 4.体检：包括一般情况和重要脏器检查，重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 5.辅助检查：记录已完成的检查结果 6.诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在其后加？ 7.治疗：所用药品应写清药名、剂量、用法、疗程，特殊副作用应向患者说明。提出进一步检查措施或建议及注意事项，拒绝者应注明。 8.签全名 复诊门诊病历 六有一签字 时间 、主诉与简单病史、体检、需补充的辅检 、诊断（要求与初诊同） 处理（与初诊基本相同）、 签全名 入院记录 主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病一年入院第三次化疗。一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过＜20字。 能导致第一诊断。 主诉症状 主诉症状多于一项，应按时间先后顺序写，例如：咳嗽、咳痰一周，发热三天，气喘2小时。一般不超过3个，不用含糊不清的 “数天或数小时”的语言 现病史 现病史 5）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 入院记录 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史 体格检查 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查：记录门诊及院外重要的辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果。 诊 断 初步诊断