病历书写规范解读.pptx
文本预览下载声明
病历书写规范解读;目?录;病历书写基本原则;病历是医疗过程的真实记录，医生必须客观记录患者的病情、诊断、治疗等信息，不能夸大、缩小或篡改。;医生应根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。;;;病历书写内容与要求;患者基本信息记录;主诉;既往史;体格检查与辅助检查结果记录;病程记录要点与技巧;;日常病程记录注意事项;;会诊记录;知情同意书签署与管理流程;涉及手术操作的必须要签署，明确手术风险、术后恢复等信息。;;;;病历质量监控与改进措施;病历应包含患者所有医疗记录，如诊断、治疗、药物使用、检查结果等。;;;;法律责任与风险防范意识提升;医疗事故的处理;医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。;风险防范措施培训和实践操作指导;案例一;THANKS
显示全部