新版《病历书写规范》.pdf
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新版病历书写规范.ppt
转出（入）记录修改内容：3.转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。第32页,共63页，2024年2月25日，星期天病例讨论记录删减、修改内容：病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种
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新版《病历书写规范》.ppt
转出（入）记录 修改内容： 3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中
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新版病历书写规范.pptx
新版病历书写规范;目?录;病历书写基本要求;病历书写目的与意义;;内容真实;;病历书写内容与格式;患者基本信息记录;主诉与现病史描述要点;;体格检查及辅助检查结果记录;病程记录书写要求;;医患沟通;;会诊意见及执行情况记录;手术相关病历书写规范;记录病人的病情、手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及应对措施。;详细记录手术过程、手术发现、手术操作步骤、术中用药、输血情况等。;术后病程记录和护理记录要点;;知情同意书及其他法律文件签署;知情同意书签署流程与注意事项;特殊情况处理;;在病历中记录患者个人信息时，需遵循隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。;病历质量控制与改进策略;;定期对病历进
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新版《病历书写规范》.ppt
转出（入）记录 修改内容： 3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中
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解读新版病历书写规范.ppt
;
病历的地位;病历书写的作用;
本版补充、删改的重要内容;本版补充、删改的重要内容;
书写时间规定（P.74）;入院记录（P.109）;入院记录（P.109）;
再次或多次入院记录（P.111）;24小时内入出院记录（P.113）;
24小时内入院死亡记录（P.114）;初次病程记录（P.115）
;平常病程记录（P.116）
;上级医师查房记录（P.118）
;疑难病例讨论记录（P.119）
;交班记录（P.120）
;
接班记录(P.121)
;转科（转出）记录（P.122）
;接受记录（P.123）
;阶段小结（P.124）
;急救记录（P.125）
;有创诊断操作记录（P.126）
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新版病历书写规范解读王.ppt
主讲人：王红 为医学临床、教学、科研、统计等服务 医务人员个人医疗技术水平的体现 医疗付费凭证 刑事或者民事伤害案件的定性。 保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等） 作为医疗纠纷处理的核心证据 《民事诉讼证据若干规定》第77条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证。 书证的证明力一般大于其他物证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文书 ,属于特殊书证 1、基本规则和要求之一 书写者的资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本
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2015新版病历书写规范.doc
2015新版病历书写规范
篇一：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年6月
新版《病历书写规范》
修编要点与解读
启东市第四人民医院
姚洪宇
（2015年6月16日）
? 江苏省卫生计生委医政管理规范之一
– 省卫生计生委领导亲自作序
? 历经近4年的过
程：– 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12
月全
省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 –
2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改
– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建
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新版病历书写基本规范.pptx
新版病历书写基本规范;目?录;病历书写概述;;提高医疗质量，保障患者安全，为医疗、预防、教学、科研、医院管理等提供重要依据。;病历书写法律要求;病历书写的基本要求;客观记录患者病情;准确性与及时性;完整性与规范性;病历书写的
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新版病历书写基本规范.ppt
新版病历书写基本规
范
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•国家卫生部网站今日发出告知，要求从
2023年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订
完善后旳《病历书写基本规范》，于2023年颁
布旳《病历书写基本规范(试行)》(卫医发
〔2002〕190号)同步废止。
3
将施行旳《病历书写基本
规范》，对各医疗机构旳病历书
写行为进行详细规范，以提升病
历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、
争吵旳环节，提出了明确要求。
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病历书写基本规范
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第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活
动过程中形成旳文字、符号、图
表、影像、切片等资料旳总和，
涉及门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医
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2013年新版病历书写规范及病历点评.ppt
病 历 点 评;;
病历书写过程中消逝错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得承受刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹
必需重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响洁净；空白处缺乏;特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。;知情同意告知范围;特殊治疗、特殊检查：
1、指具有确定危急性、可能产生不良后果的检查和治疗；
2、临床试验性检查和治疗；
3、使用激素〔大量和长期〕、化疗方案、透析治疗
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗
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新版病历书写规范及病历点评.pptx
病历点评;;
病历书写过程中出现错字需要修改时，应该用双横线划在错别字上，保存原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂、描等措施掩盖或清除原来旳笔迹
必须重抄：每页涂改超出3处者；内容超出20个字；修改内容过多，影响整齐；空白处不足
;特殊检验、特殊治疗、手术、临床试验性检验和治疗等，应该由患者本人/授权人签订知情同意书。
;知情同意告知范围;特殊治疗、特殊检验：
1、指具有一定危险性、可能产生不良后果旳检验和治疗；
2、临床试验性检验和治疗；
3、使用激素（大量和长久）、化疗方案、透析治疗
4、收费可能对患者造成较大经济承担旳检验和治疗。;自费项目告知
珍贵药物、高值
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2010年新版病历书写基本规范.doc
2010年新版病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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2021年病历书写规范最新版.docx
2021年病历书写规范——最新版
一、病历的书写规范
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(范本)
第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可
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3新版病历书写基本规范“解读”.ppt
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。 第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 第三十二条 发生医疗事
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最新版病历书写规范标准 .doc
病历书写基本规范
病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、 护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊