新版《病历书写规范》修编要点与解读.pdf

新版 《病历书写规范》 修编要点与解读 ──病程记录及其相关内容 修编背景及过程 • 江苏省卫生计生委医政管理规范之一 – 省卫生计生委领导亲自作序 • 历经近4年的过程： – 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 – 2013年3月 《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 – 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 – 2013年12月27 日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了 《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论 – 2014年1～3月，三次编委会议定稿 2015/5/26 东南大学附属中大医院 2 修编原则 以《病历书写规范》 （2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历 书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版 《规范》 中； 增加了卫生厅 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 2015/5/26 东南大学附属中大医院 3 修编依据 • 卫生部 《病历书写基本规范》 （2010年） • 卫生部 《电子病历基本规范》 （2010年） • 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知 （2010年） • 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发 〔2011 〕84号)- -2012年1月1日始施行 • 卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 • 卫生厅 《江苏省住院病历质量判定标准》 （2009年版） • 卫生厅 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 • 卫生厅 《江苏省住院病历质量评定标准》 （2013版） • 卫计委 《医疗机构病历管理规定》 （2013年31号文件） • …… 2015/5/26 东南大学附属中大医院 4 十五个核心制度 • 首诊负责制度 • 危重患者抢救制度 • 三级医师查房制度 • 死亡病例讨论制度 • 会诊制度 • 分级护理制度 • 交接班制度 • 查对制度 • 疑难病例讨论制度 • 病历书写基本规范与 • 手术分级管理制度 管理制度 • 术前讨论制度 • 技术准入制度 • 手术安全核查制度 • 临床输血技术规范 • …… 2015/5/26 5 东南大学附属中大医院 第五章（共十四节） 2003年1月第1版