《居家安宁疗护服务规范》.docx

DB4419/TXXX—20XX

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ICS11.020

CCSC05

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DB4419

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居家安宁疗护服务规范

Specificationfortheserviceinhome-basedhospicecare

（征求意见稿）

FORMTEXT20XX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

FORMTEXT20XX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

东莞市质量技术监督局???发布

东莞市地方标准

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目??次

TOC\h\z\t前言、引言标题,1,参考文献、索引标题,1,章标题,1,参考文献,1,附录标识,1前言 III

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4服务原则 2

5服务机构设置 2

6服务人员 2

7服务对象与服务形式 4

8服务流程 4

9服务内容 6

10服务评价与改进 9

附录A（资料性）居家安宁疗护服务流程图 11

附录B（资料性）功能状态评分表（KPS） 12

附录C（资料性）姑息功能评价表（PPS） 13

附录D（资料性）姑息预后指数（PPI） 14

附录E（资料性）临终患者病情评估表 15

附录F（资料性）居家护理服务风险评估单 17

附录G（资料性）《居家安宁疗护服务知情和意愿确认同意书》 18

附录H（资料性）《居家服务风险告知》 19

附录I（资料性）简明疼痛评估量表（BPI） 20

附录J（资料性）Borg呼吸困难量表 22

附录K（资料性）匹兹堡睡眠质量评定量表（PSQI） 23

附录L（资料性）营养风险筛查（NRS2002） 25

附录M（资料性）焦虑自评量表（SAS） 26

附录N（资料性）抑郁自评量表（SDS） 28

附录O（资料性）心理痛苦管理筛查工具（DMSM） 30

附录P（资料性）安宁疗护家庭会议记录表 32

附录Q（资料性）社会支持评定量表(SSRS) 33

附录R（资料性）复杂性哀伤问卷修订版（ICG-R） 35

参考文献 37

前??言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由东莞市医养健康协会提出。

本文件由东莞市卫生健康局归口。

本文件起草单位：

本文件主要起草人：

居家安宁疗护服务规范

范围

本文件规定了居家安宁疗护服务的术语和定义、服务原则、服务机构设置、服务人员、服务对象和服务形式、服务流程、服务内容、服务管理、服务评价与改进。

本文件适用于东莞市提供居家安宁疗护服务的医疗机构。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

安宁疗护hospicecare

以终末期患者及患者家属为中心，以多学科协作模式为患者提供躯体、精神心理、社会等方面的整合照护和人文关怀服务，减轻患者的痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，以达到逝者安详、生者安宁的目的。

[来源：WS/T844—2024，3.1]

3.2

安宁疗护机构hospicecareinstitution

提供安宁疗护服务的医疗机构。

3.3

安宁疗护团队hospicecareteam

由医师、护士、药师、康复医师/康复治疗师、精神卫生工作者、营养师、医疗护理员、社会工作者、志愿者等组成的开展安宁疗护服务的团队。

3.4

家庭病床服务homesickbedsservice

以城乡家庭医生式签约服务的形式，对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立家庭病床，由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导，并在家庭病床病历上记录的医疗服务过程。

3.5

医疗联合体medicaltreatmentcombination

在一定区域内，不同类型、层级的医疗机构组成的共同体，内部资源共享，责任利益共担，是以区域内医疗机构逐级指导为依托，双向转诊为枢纽的医疗资源共享机制。

3.6

家庭会议familymeeting/conference

旨在通过医患之间的信息传递、需求评估、方案讨论、情感支持，最终就照护目标和照护策略达成共识，是安宁疗护团队与患者及其亲属之间的有效沟通途径。

服务原则

自主原则

患者有权自主