儿科疑难病例讨论记录范文.docx

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儿科疑难病例讨论记录范文

一、病例基本信息

(1)患儿，男，3岁，因反复发热伴抽搐3天入院。患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高可达39.5℃，伴有头痛、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。随后出现全身抽搐，持续约1分钟，自行缓解。家中曾给予退热药物，症状无明显改善。患儿平素体健，否认传染病接触史及过敏史。既往史、个人史及家族史无特殊。

(2)入院查体：体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。神志不清，精神萎靡，面部表情僵硬，颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阳性。心肺听诊无异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统查体：巴宾斯基征阳性，踝阵挛阳性。

(3)既往体格检查：出生时足月顺产，无窒息史。出生后生长发育正常，疫苗接种按时进行。父母非近亲结婚，家族中无类似病史。入院前3个月内无手术、外伤史，无药物过敏史。近期无进食异常，睡眠质量尚可，大小便正常。

二、病史采集与体格检查

(1)病史采集方面，患儿家长详细描述了患儿发病过程。患儿于入院前3天开始出现发热，体温波动在38.0℃至39.5℃之间，伴有寒战，夜间明显。发热期间，患儿出现恶心、呕吐，每日约3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或胆汁样物质。同时，患儿出现头痛，表现为持续性胀痛，影响睡眠。此外，患儿在发热的第二天开始出现全身性抽搐，发作时意识丧失，双眼上翻，口唇发绀，持续约1-2分钟后自行缓解。患儿发病前1周内有接触过患流感症状的邻居。患儿既往体健，无慢性疾病史，疫苗接种按计划完成。

(2)体格检查方面，患儿神志不清，精神萎靡，体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头部检查：前囟平，无压痛，颅神经检查无异常。颈部检查：颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阳性。心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：巴宾斯基征阳性，踝阵挛阳性，其余神经系统检查无异常。

(3)进一步详细检查包括：血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示可能存在感染。脑脊液检查显示压力升高，外观无色透明，细胞计数正常，蛋白定量轻度升高，糖和氯化物正常。头部CT检查未见明显异常。心电图检查显示窦性心动过速。根据病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性感染性脑病，需进一步进行病原学检查以明确诊断。

三、辅助检查结果分析

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数为15.2×10^9/L，高于正常范围（4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞比例占80%，也高于正常范围（40%-75%），提示可能存在细菌感染。血红蛋白计数为120g/L，红细胞计数为4.2×10^12/L，均在正常范围内。血小板计数为250×10^9/L，也在正常范围内。

(2)脑脊液检查结果显示，压力为280mmH2O，高于正常范围（70-180mmH2O）。细胞计数为8×10^6/L，其中白细胞计数为6×10^6/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占30%，提示可能存在中枢神经系统感染。蛋白质定量为0.6g/L，略高于正常范围（0.2-0.4g/L），糖和氯化物均在正常范围内。

(3)头部CT检查结果显示，脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统大小形态正常，中线结构居中，脑沟回未见明显增宽，脑池未见明显积液。未见脑出血、脑梗死、脑肿瘤等病变。心电图检查显示，心率110次/分，心律齐，心电图各导联ST段未见明显改变，提示心脏功能正常。此外，根据患儿症状和体征，结合影像学检查结果，初步排除病毒性脑炎、颅内占位性病变等可能性。进一步病原学检查包括脑脊液细菌培养、病毒检测等，以明确感染病原体。

四、诊断与鉴别诊断

(1)根据病史、体格检查和辅助检查结果，患儿的主要症状为发热、头痛、呕吐和全身抽搐。血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，提示可能存在细菌感染。脑脊液检查显示细胞计数正常，但蛋白质定量略高，糖和氯化物正常，支持中枢神经系统感染的可能性。头部CT检查未见明显异常，初步排除颅内占位性病变。结合上述信息，初步诊断为急性细菌性脑膜炎。

(2)鉴别诊断方面，需考虑以下疾病：病毒性脑炎、结核性脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。病毒性脑炎通常起病较急，症状较轻，脑脊液检查白细胞计数正常或轻度升高，糖和氯化物正常。结核性脑膜炎病程较长，常伴有午后低热、盗汗、体重减轻等症状，脑脊液检查蛋白定量升高，糖和氯化物降低。脑脓肿患者可能伴有发热、头痛、呕吐等症状，头部CT或MRI可见脑内低密度病灶。脑寄生虫病则可能伴有皮疹、腹泻等症状，脑脊液检查可发现嗜酸性粒细胞升高。

(3)针对本例患儿，为进