世界银行驻中国代表处.doc
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世界银行驻中国代表处
2005年小额赠款计划
赠款申请表
申请书须包括以下内容：
日期：
单位名称：
联系人姓名、职务：
地址：
邮编：
电话： 传真：
电子信箱： 网站：
申请单位的介绍和宗旨：
申请资助的项目及其与公民参与的关系：
申请资助的项目的目标人群和受益人数：
项目的预期结果
传播项目信息和经验的计划
申请资助的项目的执行时间：
申请金额：
如果贵单位过去接受过世界银行的资助，请注明时间、金额及用途：
申请单位负责人签字：
姓名：
职务：
签字：
申请资助的项目或活动的预算：
请详细说明每项预算内容及其支付该项费用的资金来源。
项目 申请单位
自有资金 其他捐助单位的捐助 世界银行赠款 总计 专业人员费用（列出专家及其费用） 差旅费 具体说明 设备 具体说明 世行赠款不得用于购置设备 办公用品、印刷、复印、电话、传真、邮资和运输费用 具体说明 评估 具体说明 总费用支出: 其他须提供的文件：
请提供以下文件：
详细的项目计划书；
申请单位的负责人和理事会成员名单；
最新的年度财务报表，列出收入来源（如有可能请提供审计报告）；
申请单位当前财政年度的预期收入支出预算，列出收入来源；
申请单位的登记注册文件复印件；
最新的年报（或工作报告）。
注：如申请单位不具备以上某种文件，请在申请书上给予说明。
世界银行小额赠款计划赠款号：
世界银行驻中国代表处
小额赠款计划
项目完成报告格式
赠款接受单位的联系方式：
日期：
赠款接受单位的名称：
联系人和职务：
通讯地址：
邮编：
电话：
传真：
电子邮箱：
项目实施情况报告：
请说明赠款如何促进了以边缘弱势人群赋权为目标的公民参与。
请列出项目对受益人或参加者的影响和成果。
在实施项目中获得了哪些主要的经验教训？
请说明其他合作机构的参与情况，包括从其他渠道募集的资金。
你们准备怎样利用和分享从项目中获取的经验教训，包括在单位内以及与其他机构?
资金使用情况报告：
请填写以下财务报表，并说明项目本来的预算与实际和收入支出的情况，如预算与实际支出之间差额超过10％，请予说明：
收入来源 预算 实际 申请机构的总投入:
实物:
现金: 从其他捐助机构筹集的资金 捐助机构名单 : 收入总计: 支出类别 申请机构的投入
预算/实际 其他捐助机构的捐助
预算/实际 世界银行赠款
预算/实际 合计
预算/实际 人员工资 咨询专家和专业人员费用 差旅费 设备 办公用品、印刷、复印、电话、传真、邮费和递送费 租金和水电 评估费 支出总计: 请提供关于项目的其他相关资料。
申请单位负责人签字：
姓名：
职务：
签字：
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