心血管病诊疗常规资料.doc

一.不稳定型心绞痛 诊断程序： 1.问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查 常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查 1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。 3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查 （1）病情稳定后24～48小时。 （2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛 3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则 1）控制症状，改善心肌缺血。 2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。 3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗： 1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。 2.他订类药：①可定：10 mg日一次，②立普妥10-20 mg日一次，③来适可40 mg日一次，④辛伐他汀20-40mg日一次. 3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。(-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，2次／d)。每2—4周剂量加倍。 4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。合心爽30～60mg50～100mg0.003mg/（kgmin）次0.5mg，心绞痛发作时舌下含化。5～10mg预防心绞痛，口服次5～10mg，每日3次。2mg。③单硝酸异山梨酯口服，片剂：每次20mg，每日2次，必要时可增至每日3次。缓释片剂：每次60mg，每日1次。长效胶囊剂：每次50mg，每日1次，根据病情可在晨起或睡前服用。④硝酸甘油微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg（5ml） iv泵注——0.6ml/h起, 每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2 ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24 ml/h，静脉点滴：5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip ——30ml/h(相当于50μg/min)，最大120ml/h。 6.可应用肝素或低分子肝素，①肝素钙5000～７５００Ｕ，腹壁脂肪层注射，2/d，或选用低分子量肝素；必要时持续静滴肝素钠500～1000U/h，以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。低分子量肝素（0.4ml，腹壁皮下注射， 2/d），重组组织型纤溶酶原激活剂rt—PA 2min10mg冲击量，继以50mg／h的速率输注1h，体重超过65kg者，再以20mg／h的速率输注2h，3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg③溶栓后静脉应用肝素，常用肝素静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500—1000U／h，也可用5000U，每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿，深部皮下注射5，000—7，500u，每天2次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法，正常6—12min)控制在20—30min内，PTT或ACT延长至对照值1．5—2．0倍。近年来常应用低分子肝素（法安明5000U，或速壁凝0.4ml或克赛40mg）皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者，通常需要肝素和其并用5—7天，待凝血酶原时间延长至16—18s时，便可停用肝素 3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。 4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。 5.择期PCI：梗塞一周后。 6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。 （四）主要并发症的处理 1.心律失