培训课件--肝硬化的治疗.ppt

难治性腹水 利尿剂抵抗：在限盐饮食(＜90mmol/d)的前提下，经过螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d治疗至少一周后腹水仍难以消退 死亡率较高 最有效的方法是肝移植 一些临床对照研究证实，大量放腹水并补充胶体的方法是快速、安全和有效的。可以一次大量放腹水，但应该同时扩容，最好每放1L腹水补充6~8g白蛋白 有研究比较了张力性腹水患者连续放腹水时补充或不补充白蛋白的区别。没有用白蛋白治疗的患者肾损几率明显升高，血钠显著下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活 放腹水时补充白蛋白 未予扩容治疗会导致“引流后循环衰竭”，并引起肾功能受损。一次放完腹水会引起腹腔内和下腔静脉(IVC)压力显著下降，并导致右房压力(CVP)迅速下降。继而引起心输出量上升，体循环血管阻力下降，动脉血压下降。引流后循环衰竭的严重程度与患者的生存率相关 TIPS是治疗难治性腹水非常有效的方法。大多数研究显示93%-100%的病例成功完成了手术，50%-92%的腹水得到了控制。TIPS引起肝性脑病发生率为25%。Child-Pugh C级的患者行TIPS预后不佳。需要频繁放腹水者(＞3次/月)可以考虑行TIPS治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 与以下因素有关： 病因 年龄大者，男性预后较差 黄疸持续存在，预后不佳 腹水出现而持续存在，预后严重 白蛋白＜25g/L者，预后不佳 食管静脉曲张出血，首次死亡率＜10%，再次出血则死亡率高达60% 凝血机制障碍 预后 分期 死亡率 / 年 无静脉曲张，无腹水 1% 有静脉曲张，无腹水 3.4% 有静脉曲张，有腹水 20% 静脉曲张出血，有腹水 57% 肝硬化不同分期的预后 肝硬化的治疗 2012-5-14 一般治疗 避免过度体力活动，病人可以正常活动、工作(不能紧张工作)或做些家活；休息 食物无特殊，高蛋白，高热量，维生素丰富，但应禁酒 支持治疗 药物治疗：病因治疗 治疗 治疗 肝硬化及其并发症的治疗 肝硬化 肝内阻力↑ 窦状隙压力↑ 门体压力梯度↑ 腹 水 侧支循环 内脏和全身血管阻力↓ 门脉血流↑ 有效动脉血容量↓ 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统 水、盐潴留 结构改变 肝内NO减少 内脏和外周NO增加 1. 食管静脉曲张 门脉高压时的门体侧支循环 早期小的食管静脉曲张 较大的扭曲的静脉曲张 大的静脉曲张，超过食管半径的50%，出血的危险性最大 高度出血危险性静脉曲张，曲张静脉呈沟样征 曲张静脉沟样征 2. 胃底静脉曲张 胃底静脉曲张外观像一串葡萄 3. 其他部位的静脉曲张 直肠静脉曲张(孤立扭曲的曲张静脉) 多发的直肠静脉曲张 肛门静脉曲张 胃窦的血管扩张 4. 静脉曲张治疗 (1)预防静脉曲张出血治疗 非选择性的β受体阻滞剂可以降低心输出量(β1受体)，同时减少内脏动脉血流(β2受体)，从而降低门脉血流和压力 用非选择性的β受体阻滞剂治疗中度及重度静脉曲张时，可以使静脉曲张第一次出血的发生率降低一半 不能耐受β受体阻滞剂的或有副作用应的，应该行内镜套扎作为预防，尤其是出血高风险患者(Child C级，重度静脉曲张，红色征) (2)急性静脉曲张出血治疗 严重的临床急症，需全力抢救 根据患者临床表现和最简便的检查（HCT、HGB）判断其出血程度，尽快恢复血容量、纠正低血容量休克 忌过量扩充血容量，会增加门脉压力，诱发再出血 (2)急性静脉曲张出血治疗 措施 避免 充分复苏：血红蛋白目标10g/L，红细胞压积30%，中心静脉压(CVP)5mmHg 过度灌注：升高CVP和曲张静脉压力 补充凝血因子：每输血4U输一次新鲜冰冻血浆，若血小板低于50×109/L，补充血小板 早期使用血管活性药物(最好为特利加压素) 肾毒性药物 寻找脓毒血症：诊断性穿刺，胸片，有指征的话行尿及血培养 预防性应用抗生素(口服诺氟沙星或环丙沙星)，如果发现有脓毒血症予抗生素治疗 对于酒精过量的予静脉注射维生素B1 撤药综合征 止血24小时后予小口径鼻胃管进食。静脉用10mg维生素K一次 高钠饮食 腹水张力大者予治疗性穿刺 利尿 气道保护的前提下使用三腔二囊管 三腔二囊管牵引超过24小时 急性静脉曲张破裂出血治疗的关键措施 三腔二囊管 (2)急性静脉曲张出血治疗----三腔二囊管 药物治疗失败，或因大量出血内镜下治疗难以实施时 使用前预测胃和食管囊压力情况，胃囊可缓慢充气250ml左右，维持48-72小时，食管囊内压维持在35-45mmHg,持续压迫不超过24小时，每隔6-8小时放气1次 主要并发症是吸入性肺炎和食管贲门撕裂 其他药物治疗 奥曲肽， 50-100ug/q8h，皮下注射 或 ，25ug/h， 持续静脉点滴 思他宁，250ug st，以后以250ug/h，持续静脉点滴 垂体后叶素静脉