培训课件--祛邪扶正法治疗肝硬化腹水.ppt

广州中医药大学 脾胃研究所 第一附属医院脾胃病（消化）科 邱向红 * 一、肝硬化概述 肝硬化（cirrhosis of liver）是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。 肝硬化是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶和肝内血管结构的破坏。 早期可无症状，病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多系统损害的各种并发症。 * 肝硬化腹水是肝硬化中、晚期常见的并发症，此时往往提示肝功能损害严重，预后不佳。此阶段患者容易并发腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等，危害性大，死亡率高。 全球每年死于肝硬化的患者达数十万人，其中大部分死于并发腹水这一时期。 * * 二、肝硬化形成的病因病理 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪肝性肝炎 化学毒物或药物 长期胆汁瘀积 遗传和代谢疾病 肝脏瘀血 免疫紊乱 寄生虫 隐源性 肝细胞弥漫性变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生 肝小叶结构 血液循环途径逐渐改建 肝硬化 * 三、肝硬化腹水形成机制 门静脉压力增高 低蛋白血症 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足 * 四、西医治疗肝硬化腹水 利尿 扩容治疗 排放腹水 腹水浓缩回输 手术治疗 对症支持治疗 * 利尿 1.利尿药 为减少电解质的紊乱，临床常同用潴钾利尿剂螺内酯（安体舒通）和排钾利尿剂呋塞米（速尿）。 螺内酯︰呋塞米＝100︰40。开始螺内酯100mg/d，数天后加用呋塞米40mg/d。如效果不显，可按比例逐渐加大二者剂量。最大剂量可为：螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d。 利尿治疗以体重减轻＜0.5kg/d为宜。利尿剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。腹水渐消者，利尿剂逐渐减量。 * * 2. 脱水剂 必要时可 用20％甘露醇250ml VD 快速 3. 多巴胺20～40mg，呋塞米40～100mg，先从小剂量开始，每周2次，腹腔注射。通常先抽腹水，再注入药物。 扩容治疗 机理：病人常有血容量不足，扩容可增加有效循环血量，增加肾脏血流灌注，加强肾小球的滤过，再使用利尿剂，可使腹水减少。 方法：静滴白蛋白，再用利尿剂。每日或隔日1次。也可使用新鲜血浆。 * * 排放腹水 目前治疗大量腹水的首选方案。 经腹腔穿刺每次排放腹水2～4L，同时按照每排放1L腹水补充5g白蛋白，每1～2周1次。 * 腹水浓缩回输 每次抽腹水5000～6000ml，经超滤装置使之浓缩至1000ml左右，由静脉回输。 经超滤装置后清除水分、有毒物质，保留并浓缩了蛋白质、电解质、小分子物质。在回输同时应用呋塞米等利尿剂，治疗效果更好。 * 手术治疗 腹腔颈静脉分流术：将腹水从腹腔经单向阀门的硅胶管引流入颈外静脉，经上腔静脉进入体循环。 淋巴液引流术。 门－体静脉分流术：可降低肝外门脉远端压力及肝窦压力。但最易诱发肝性脑病。 经颈静脉肝内门－体分流术（TIPS）：是目前国内开展最多的治疗方法之一。 肝脏移植。 * 对症支持治疗 纠正水、电解质紊乱 纠正低蛋白血症 防治感染 防治出血 预防肝性脑病 … …等等 * 五、中医学对肝硬化腹水的理论认识 肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，临床以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要特征，多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，导致气、血、水瘀积于腹内而成。 历代医家对本病十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。 一般鼓胀早期，病在肝脾，此时肝脾代偿功能尚可，腹水较少，且可随治随消。 若病久及肾，肝脾肾虚损。瘀血久居，气血水湿阻滞，则形成大量腹水，甚则波及下肢及全身。 * 肝硬化腹水， 邓老怎么看 ？ * 邓铁涛反药配伍法治疗肝硬化顽固性腹水 国医大师邓铁涛教授是我国久负盛名的著名中医学家。 邓老临症七十多年，在中医药治疗疑难病方面积累了极其丰富的实践经验。 对于临床上常见的疑难重症肝硬化腹水，邓老擅长运用中药反药配伍法进行治疗，结合中医辨证论治等综合疗法，往往可以收到满意的疗效。 * 邓老认为，肝硬化腹水（鼓胀）属于本虚标实之病，标本虚实，孰轻孰重，完全在于临床辨证。 本虚多为脾虚，包括脾气虚和脾阳虚，部分兼有肾阳虚或肝肾阴虚。 标实多为水液内停、瘀血阻络。 所以，在治疗肝硬化腹水时必须不忘培补脾肾以固本。