2018年血运重建.ppt

国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 2018-09-19 * （1）升级 IIa→I类： 对于分叉病变PCI，推荐仅在主血管植入支架，然后对分支行Provisional球囊成形术，侧支血管根据情况决定是否植入支架； 心电图支持ST段抬高型心肌梗死的院外心脏骤停幸存者，有条件应立即行冠脉造影和血运重建； 所有患者需警惕造影剂肾病风险。 IIb→IIa类： 使用OCT优化支架植入策略。 （2）降级 I类→IIa类： 大隐静脉桥病变者，行PCI时使用远端保护装置。 I类→IIb类： NSET-ACS患者行PCI时使用比伐芦定。 IIa类→IIb类 STEMI患者行PCI时使用比伐芦定； 合并糖尿病、SYNTAX评分23的MVD患者，推荐行PCI； 心脏手术患者，通过血小板功能检测指导抗血小板药物中断； 采用EuroSCORE II评分来评估CABG术后院内死亡率。 * * * * * * * * * * * * 7.糖尿病患者的血运重建 合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患者相同。 合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是适合选择CABG治疗的重要因素。 推荐 分类 等级 服用二甲双胍的患者行冠脉造影前应检查肾功能，若肾功能下降应停服二甲双胍 European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394 指南降级 合并糖尿病、SYNTAX评分＜23分的多支血管病变患者，建议行PCI治疗，IIa→IIb类； 8.慢性肾功能不全患者的血运重建 推荐 剂量 分类 等级 推荐 剂量 分类 等级 推荐 剂量 分类 等级 预防造影剂肾病的推荐 中重度CKD（NKF 3b或4期）推荐 重度CKD（4期）推荐 行冠脉造影或多层CT扫描的患者 推荐常规为所有患者评估造影剂肾病的风险 推荐充分水化 推荐使用低渗或等渗造影剂 推荐使用小剂量造影剂 总造影剂用量/GFR3.7c 以往未接受他汀治疗的患者，可考虑治疗前先接受高剂量他汀 瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg 若预计造影剂用量100ml，可考虑术前和术后使用等渗生理盐水预水化和后水化 前1ml/kg/h术12h，术后24h（若LVEF≤35%或NYHA2,0.5ml/kg/h） 可考虑定量水化替代预水化和后水化d 复杂的PCI术前6h，行预防性血液过滤 无阴性失水的情况下，液体透析率1000ml/h，水化持续至术后24h 不推荐将血液透析作为预防性措施 c:举例 370mL 造影剂，GFR 100ml/min, 比值为 3.7 d:定量水化指的是根据中心静脉压水平调整生理盐水输入，同时给相应的速尿 European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394 9.血运重建与瓣膜病的治疗推荐 瓣膜与冠脉联合介入治疗的推荐 主要手术为血运重建的瓣膜介入治疗 对于主动脉瓣重度狭窄且要接受CABG、升主动脉外科手术或其他瓣膜手术的患者推荐SAVR 对于继发性二尖瓣重度反流且要接受CABG治疗、LVEF30%的患者，推荐二尖瓣外科治疗 对于有症状的继发性二尖瓣重度反流、LVEF30%、但有心肌存活证据且选择外科血运重建的患者，可考虑二尖瓣外科修复 推荐 分类 等级 推荐 分类 等级 主要手术为瓣膜介入治疗的冠脉血运重建 存在主动脉瓣/二尖瓣外科治疗适应症且冠状动脉狭窄70%的患者推荐CABG 有主动脉瓣/二尖瓣外科治疗指征且冠状动脉狭窄50-70%的患者可考虑CABG 有TAVI适应症且冠状动脉近段狭窄70%的患者可考虑PCI 有经导管二尖瓣介入治疗且冠状动脉近段狭窄70%的患者可考虑PCI SAVR:手术主动脉瓣置换术 TAVI:经导管主动脉瓣植入术 European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394 10.合并外周动脉疾病的血运重建（1） 颈动脉狭窄患者接受冠状动脉旁路移植术的管理推荐 对计划行CABG