2019年基本医疗保险培训.ppt

基本医疗保险培训医院部分;第一章 人社局医保管理体系;我市基本医疗保险主要制度;医疗（生育）保险处具体职能;信息中心具体职能;社险中心各部门具体职能;社险中心各部门具体职能;医疗保险管理部门与定点服务机构的关系 ;定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。 ;第二章 医院医保管理体系;第一节 医院的医保组织架构 ;医保管理部门 ;院 长;医保管理部门职责（一） ;医保管理部门职责（二）;医保管理部门职责（三）;医院医保人员素质 ;医保管理部门的内外部关系;医 保 管理部门;第二节 医保管理与考核 ;一、医保管理制度;二、考核与奖惩措施 ;第三节 优化医保管理流程;一、加强医保管理信息化（一）;（二）医保管理信息化的必要性 1、医院原有手工操作系统不能适应医疗保险覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断增多的形势要求，必须加快医院医保信息化建设； 2、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等弊端； 3、提高工作效率，实现数据上传、审核支付管理的一体化。 4、开展医保数据统计、分析，支持政策调控； 5、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。 ;（三）医保信息化建设需求把握 医保信息化建设应把握以下原则： 1、树立规范化、标谁化、法制化的医保信息化管理理念。 2、符合医疗行为规范。 3、符合行业管理基本要求。 4、符合医疗保险管理部门需求。 5、循序渐进，建立定期设备更新升级、网络维护制度。 ;二、住院一站式服务 ;三、参保患者身份确认;四、门特管理;五、药品管理（一）;药品管理（二）;六??财务对账管理（一）;财务对账管理（二）;第三章 医务人员与医保患者管理;第一节 医务人员管理（一）;一、建立专管员制度 ;二、强化医保政策学习、培训（一）;医保政策培训可以根据本单位实际，采取多种方式加强全院医护人员医保政策培训。培训方式主要概括为以下几种：? （一）定期组织全院范围的医保政策培训，重点是医保新政策的全院培训；可以定期邀请医保政策及经办人员授课。 （二）不定期以参加学术活动、开展技能比武等形式组织医保专管员进行培训，提高其对本科室医护人员的辅导和监管能力。 ;（三）开展有针对性的专项培训，如对产科和妇科医务人员进行生育保险政策的专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的医务人员进行病种管理培训。 （四）做好医院领导的培训。除及时向主管院长汇报外医保新政策和要求外，还科利用院长办公会向全体院领导和党委委员做专项讲解，保证院领导正确决策、有效管理。 （五）门诊患者很多、参加集体培训机会少的老专家（特别是退休返聘的老专家），可采用个别辅导的方式;（六）新职工上岗前须经过医保知识规范化培训，经考核合格后才能为医保患者服务。 （七）深入临床一线，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题向科室通报。 （八）充分利用医院网站、院报、院刊、宣传栏等渠道宣传医保政策，方便医务人员获知，如将医保政策及医院医保管理制度装订成册，全员发放；或在医生工作站、护士站开辟医保专栏，便于医务人员随时查询学习。;三、建立与临床的交流平台 ;四、建立考评及奖惩制度;门诊医保患者管理;二、住院医保患者管理（一） ;住院医保患者管理（二）;第四章 医保管理重点环节;第一节 门急诊管理;一、医保人员门诊就医流程;二、门急诊处方管理（一）;（二）门急诊处方要合法、合理。 1、格式规范。 （1）有患者基本情况； （2）临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致； （3）处方所用药品必须与病种诊断相符； （4）诊断不能写带药、体检、待查； （5）处方药品名称应当使用规范的中文名称； （6）医院、医师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号； （7）处方药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；;2、用药合理。 （1）处方药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因； （2）每张处方不得超过5种药品； （3）急诊处方一般不得超过3日用量； （4）门诊处方一般不得超过7日用