2019年医疗保险概述.ppt

第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念和特征 1.医疗保险的概念 　所谓医疗保险就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念和特征 2.医疗保险的基本特征　 （1）保障的内容是劳动者的身体健康。　 （2）待遇的形式是提供医疗技术服务。　 （3）待遇支付形式为非定额的费用补偿。　 （4）补偿期短，但受益时间长。　 （5）涉及面广，结构复杂，管理与实施的难度大。　 （6）医疗保险市场是市场失灵和政府干预的市场。　 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念和特征 3.医疗保险的基本原则 （1）保障基本医疗原则。 （2）社会化原则。 （3）公平与效益原则。 （4）以收定支、收支平衡原则。 第一节 医疗保险概述 第一节 医疗保险概述 医疗保险系统包括保方、供方、需方三方之间的关系如下： ①供方与需方的关系主要是指医疗服务的提供。 ②供方与医疗保险的管理方或保方的关系。 ③医疗保险中保方与需方之间的关系。 第一节 医疗保险概述 （2）医疗保险基金的筹集。 医疗保险基金的筹集，其渠道可以是多元化的，主要有政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补贴，以及如利息、滞纳金等其他方面的收入（较少）。 （3）医疗保险待遇的给付。 第一节 医疗保险概述 三、基本医疗保险的管理和监督 1.管理体制与组织机构 （1）管理体制。 （2）组织机构。 第一节 医疗保险概述 三、基本医疗保险的管理和监督 2.基本医疗保险基金的管理 加强基金的财政性管理。 加强内部管理 合理使用基本医疗保险基金，坚持量入为出的原则，控制总量平衡。 第一节 医疗保险概述 三、基本医疗保险的管理和监督 3.基本医疗保险管理和监督的内容 （1）对供方的管理和监督。 第一，与供方签订服务协议，规范供方的行为。 第二，通过确定适宜的费用支付方式，实现对供方的费用控制。 第三，对供方的监督。尽管保险机构与供方可能已经签订协议，而且采用了较为适宜的费用支付方式，但是，对供方的监督仍是医疗保险管理中的重要环节。 第一节 医疗保险概述 三、基本医疗保险的管理和监督 3.基本医疗保险管理和监督的内容 （2）对需方的管理和监督。 第一，签订保险合同，确定享受的待遇，规范就医行为。 第二，通过制定用药范围、诊疗项目范围、定点医疗以及一定的分担力度等，限制需方无限度的医疗需求膨胀。 第三，通过对需方的监督检查，对需方不合理的行为作出处理。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 一、城镇职工基本医疗保险制度 1.基本内容 （1）明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单位及职工和退休人员都必须参加基本医疗保险。 （2）确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职工共同负担。 （3）建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 第一节 医疗保险概述 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 一、城镇职工基本医疗保险制度 1.基本内容 （1）明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单位及职工和退休人员都必须参加基本医疗保险。 （2）确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职工共同负担。 （3）建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 一、城镇职工基本医疗保险制度 1.基本内容 （4）建立统账分开、范围明确的支付机制；基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。总的原则是“以收定支，收支平衡”。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 （5）属地化原则，建立统一的社会化管理、服务体制。 （6）建立有效制约的医疗服务管理机制，实行有效的监管。　 （7）特殊政策规定。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 2.基本医疗保险的内涵 所谓基本医疗是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、社会医疗保险基金有能力给付的医疗服务。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 2.基本医疗保险的内涵 （1）基本诊疗技术。 ①自费诊疗技术项目 ②医疗保险基金部分给付的诊疗技术项目 ③基本诊疗技术项目 （2）基本药物。 （3）基本诊疗服务设施。 （4）基本给付费用。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 【案例7-1】 基本医疗保险制度下职工个人