宝鸡基本医疗保险.doc

宝鸡市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 宝鸡市人力资源和社会保障局统一印制 单位名称 机构代码 法定代表人 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 内容 （申请单位印章） 法定代表人签字 年 月 日 县区人社行政部门审查意见 市人社行政部门审查意见 （印章） 年 月 日 （印章） 年 月 日 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实； 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向； 三、最后一栏由统筹地区人社部门负责填写； 四、医疗机构向统筹地区人社部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、定点医疗机构申请报告； 2、定点医疗机构申请表； 3、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件； 4、床位、大型医疗设备清单及收费标准； 5、上一年度和上一个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量； 6、服务方式、诊疗科目、收费标准及科室设置； 7、职工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等）； 8、从业人员资格证、上岗证原件和复印件； 9、卫生行政主管部门提供的医疗机构评审合格的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 10、法定代表人身份证及相关证明的原件和复印件； 11、给职工缴纳各项社会保险费的证明； 12、与职工签订的劳动合同原件和复印件； 13、人社行政部门规定的其它材料。