05 血管通路建立的标准操作规程_图文.ppt

前言 前言1-重要性 前言2-谁来完成任务？ 前言3-谁来完成任务？ 血液净化通路的标准 血液净化通路的标准 血液净化通路的分类1 血液净化通路的分类2 血液净化通路的分类3 中心静脉置管 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高 临时血管通路置管适应症 临时性血管通路并发症 临时性血管通路并发症 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° 颈静脉导管的长度 导管末端的位置 操作时患者体位 体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展 穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉 内侧0.5~1cm处 经皮锁骨下静脉置管 锁骨下静脉穿刺路径 锁骨下径路 锁骨上径路 锁骨下静脉通路 锁骨上径路穿刺 讨 论 1. 患者体位的选择？ 2. 感染的预防？ 3. 锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机会少，并发症多，肾内科是否常规开展此项目？ 自体动静脉内瘘定义 自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路 内瘘通路的建立时机 术前准备及评估 1 1、既往的中心静脉插管史 2、惯用手 3、有否使用起搏器 4、严重的充血性心力衰竭 5、周围动静脉穿刺插管史 6、糖尿病 7、抗凝治疗和凝血性疾病 术前准备及评估 2 8、影响患者生存期（患肿瘤等疾病） 9、血管通路的历史 10、心瓣膜病或置入假体 11、接受活体肾移 12、接受动脉系统检查 13、Allen试验的结果 14 、心血管功能评价 适应症 禁忌症 血管选择标准 原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺 1. 鼻咽窝：桡动脉----头静脉； 2. 腕部：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉- --贵要静脉和尺动脉---头静脉；??? 3. 前臂正中：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉---贵要静脉和尺动脉---头静脉； 手术部位选择1 鼻烟壶部优点： （1）可穿刺的范围大，节省血管； （2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合； （3）血流量适中，对心血管影响小； （4）对手的血供影响小； （5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征； （6）切口肿胀轻， 静脉充盈好，并发症少。 手术部位选择2 动静脉内瘘 讨论 1.长期置管与永久式静脉通路的关系及选择问题？ 2.长期管使用过程中的护理、维护问题？ 3.动静脉内瘘制作时机？ 4.手术部位及血管的选择？ 疑难患者血管通路1 首次造瘘最容易成功，同一患者连续造瘘手术，每次通畅率会连续下降 Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手术，新移植血管搭桥手术失败最显著的危险因素是原先有失败的的内瘘手术记录。随着失败次数增加移植血管失败率增加。 当双上肢血管耗竭后---血管通路？ 疑难患者血管通路2 反复造瘘失败的患者 患者血管条件 性别和年龄因素（老人、儿童、） 有合并症内瘘 不同部位 移植血管 永久性导管 腋动脉移植血管 疑难患者血管通路3 大腿移植血管 评价：当其他部位失败后，应用大腿的股动静脉血管移植作为通路 疑难患者血管通路4 大腿移植血管 报道感染的发病率39% 动脉破裂5% 血栓的发生率56% 由于感染引起的截肢22% 感染引起的死亡10% 疑难患者