术后硬膜外和静脉镇痛争论.ppt

武汉协和医院姚尚龙

Painfreeisthebasisof

enjoyablelife!

无痛是享受美好人生的前提

定义

1885年纽约神经病学家LeonardJ.Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象“themanexperiencedsomedizziness,butnoinco-ordinationormotorimpairmentwasdiscernibleinhisgait”

目前，一般认为现代硬膜外麻醉的创始人是意大利外科医生A.M.Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英语发表并获得公认。同年，阿根廷人AlvertoGutierrez提出“悬滴法”定位

1978年，PhilipBromage出版了第一部相关专著《EpiduralAnesthesia》，将硬膜外阻滞带入了一个历史新纪元，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。

硬膜外应用阿片类药物的历史

硬膜外自控镇痛PCEA90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全

硬膜外镇痛作用产生的机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导

硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制

阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主

局麻药单独应用效果不佳

大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用

DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10

NewdrugsforepiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine

具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长

推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度

ProposedAdvantagesofEpiduralBetterpainreliefLAblockingspinalnerverootsMaymobilizeearlierOpioidsparingDosageofopioidismuchless:avoidingitscomplications;e.gNV,over-sedationBlocksympathetic/sparevagalinnervation:betterperistalsisofbowels.Opioidcancauseconst