氯普鲁卡因用于下肢骨科手术术后硬膜外镇痛的多中心研究.doc

氯普鲁卡因用于下肢骨科手术术后硬膜外镇痛的多中心研究 徐宏伟1 左云霞1 杨拔贤2 孙宏伟2 王莹2 许军军2 田玉科3 王堔3晏世琴3唐钰 3郭曲练4 彭志勇4徐建国* [摘要] 目的 观察和比较不同浓度的氯普鲁卡因应用于下肢骨科手术硬膜外术后镇痛的临床效果，确定其在下肢骨科手术中术后硬膜外镇痛的最佳浓度。方法 选择来自全国四个中心行下肢骨科手术、在硬膜外麻醉下完成手术的患者120例，应用成组设计，将患者随机分到5个不同的浓度组；记录患者术前、术毕即刻、术毕30min、术毕1h、术毕2h、术毕4h、术毕8h、术毕24h、术毕48 h的SBP、DBP、HR、静息和运动时的VAS评分和肌力的改良Bromage评分及不良反应。结果：氯普鲁卡因的浓度为1.2%时，静息和运动VAS评分较其他浓度组低，与0.6%、0.8%、1%组间的差异有统计学意义；各浓度组间的Bromage评分无明显差异,在术毕48h小时，约90%患者的运动评分为0级；各组间心率、血压比较无统计学差异。结论：1.2%的氯普鲁卡因与0.4ug/ml舒芬太尼联合使用可产生良好的镇痛效果，在该浓度下氯普鲁卡因对患者的运动功能影响小，可以产生良好的感觉和运动分离，有利于患者早期的功能锻炼。 【关键词】 氯普鲁卡因 硬膜外 术后镇痛 骨科 下肢手术 骨科手术后，希望患者能早期活动以促进其功能的尽早恢复，但术后伤口的疼痛常常阻碍患者活动。硬膜外镇痛是一种全身副作用小、镇痛效果好的镇痛方式[1.2]，特别适用于下肢手术后的镇痛；目前，硬膜外镇痛以长效低浓度的酰胺类局麻药和阿片类药物联合应用较多,两种药物联合使用可加强镇痛效果，减轻其各自的副作用[3]。但在一些特殊情况下，特别是怀疑有可能发生硬膜外镇痛的并发症时，希望局麻药物作用尽快消失，那么使用短效的局麻药可满足这一要求。氯普鲁卡因是酯类局麻药，它是经化学修饰的方法将普鲁卡因氨基苯甲酸的第2位碳原子被氯原子取代而成，麻醉效能是普鲁卡因的2倍，降解速率增加4~5倍，主要被血浆中的假性胆碱酯酶水解，全身毒性低，过敏反应低，起效加快，恢复时间快，可控性强等特点[4]。国外在上世纪80、90年代有较多的临床资料用于神经阻滞和硬膜外麻醉[5]，因其不容易透过胎盘屏障，特别生产在镇痛方面应用较多[6]，目前将氯普鲁卡因用于短时手术的蛛网膜下腔麻醉[7,8],而国内于2002年才开始广泛应用于椎管内麻醉和神经阻滞麻醉，但其用于术后镇痛的资料较少。本多中心的研究在于通过对不同浓度的氯普鲁卡因术后硬膜外镇痛的观察，探讨氯普鲁卡因与舒芬太尼用于骨科下肢手术硬膜外镇痛的最佳浓度。 资料与方法 一般资料 选择120例ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄18～65岁，体重40-90 kg，BMI 18-28 ,择期行下肢骨科手术的患者，所有患者均无肝肾功能异常、胆碱酯酶缺乏、凝血功能障碍或其他椎管内麻醉穿刺禁忌症。 方法 所有患者均无术前用药，入室后常规监测NIBP、ECG和SpO2,开放外周静脉通道后进行硬膜外腔穿刺，试探量2 %利多卡因3 ml,术中首选利多卡因，如出现利多卡因耐受可选择罗哌卡因，原则上在手术结束前30 min内硬膜外腔不追加局麻药,并于手术结束前 半小时给予格拉斯琼3 mg。进入本研究的患者均是在硬膜外麻醉下完成下肢骨科手术的。本研究采用成组设计，分5个浓度，即0.6%，0.8%，1%，1.2%，1.4%，分别称为K0.6、K0.8、K1.0、K1.2、K1.4组，根据信封编码将符合标准的患者随机分配至相应的氯普鲁卡因术后镇痛组，镇痛液中含有舒芬太尼0.4 ug/ml。PCA泵设置：背景量4 ml/h、PCA量3 ml、锁定时间15 min,当患者VAS评分4分时，将1.5mg吗啡用镇痛液稀释至5 ml后注入硬膜外腔。氯普鲁卡因由山西晋城海斯药业提供（批，规格 300mg/10ml） 记录指标：1.手术种类、手术时间、术中局麻药种类和用量、辅助药使用情况。 记录患者入室时（Tb）、手术结束时（T0）、术后30 min(T1)、术后1 h(T2)、术后2 h(T3)、术后4 h(T4)、术后8 h(T5)、术后24 h（T6）、术后48 h(T7)的SBP、DBP、HR、静息和运动时的VAS评分和肌力的改良Bromage评分；（VAS评分应用0~10分法，改良Bromage评分：0 无运动神经阻滞；1 不能抬腿；2 不能弯曲膝关节；3不能弯曲踝关节）；吗啡的使用情况，恶心、呕吐、瘙痒、低血压、腰背疼痛等不良反应的发生情况。 统计分析：采用SPSS13.0统计软件包和SAS 8.1统计软件包，计量资料以均数标准差（x±s）,组间比较采用方差分析和重复测量方差分析，构成比及计数资料比较采用卡方检验，