培训课件--尿路感染.ppt

病例分析(二) 男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 如何诊疗 ? 肾脏体积缩小，表面不光滑； 瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾； 慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致 慢性肾盂肾炎 临床表现 一 急性膀胱炎 比例：占60%以上 典型症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适； 下腹部疼痛等 全身症状：一般无全身症状 尿液变化：尿液混浊，异味。 白细胞尿，血尿30%，偶有肉肉眼血尿。 1 急性肾盂肾炎 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区 叩击痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿， 一般无高血压、肾功改变。 二 肾盂肾炎 症状：不同程度的低热，间歇性尿频、排 尿不适、腰部酸痛 典型症状：夜尿增多、蛋白尿 预后：病情持续可发展为慢性肾衰竭 诱发：急性发作时症状类似急性肾盂肾炎 2 慢性肾盂肾炎 隐匿尿感 有真性细菌尿，而无尿路感染的症状 60岁以上老年妇女可达10% 孕妇约占7% 三 无症状细菌尿 实验室和其他检查 尿常规：尿蛋白常为阴性或微量； 尿沉渣内白细胞多数显著增加； 如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断； 少部分病者有较明显的镜下血尿，极少 数(5%)可有肉眼血尿。 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移； ESR↑； 肾浓缩功能轻度障碍 尿细菌学检查 清洁中段尿细菌培养； 膀胱穿刺尿做细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。 尿细菌定量培养临床意义 尿含菌量 ≥l05/ml，为有意义的菌尿，为尿感 104～105/ml者为可疑阳性，需复查 ＜104/ml，可能是污染。 细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：多可能与中段尿标本收集不合标准，粪 便、白带的污染 尿标本室温放置超过1小时接种 接种和检验技术上的错误有关 假阴性：多因为患者近1周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足6小时 或过多饮水造成细菌稀释， 或有些尿感排菌为间歇性 尿细菌学检查 影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。 女性IVP的适应证： ①复发的尿感； ②疑为复杂性尿感； ③拟诊为肾盂肾炎； ④感染持续存在， 对治疗反应差。 影像学检查 诊断标准 以真性细菌尿为准 1.清洁中段尿细菌定量培养≥l05/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。 2.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。 3.但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥l02/ml且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。 尿感定位诊断 上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 上尿路 下尿路 体 温 38度以上 低于38度 腰 痛 有 无 尿路压痛 上.中.下侧腹 膀胱区 白细胞管型 有 无 B超 光点增粗，分离 阴 性 尿β2微球蛋白 升 高 正 常 尿N A G 酶 升 高 正 常 尿渗透压 降 低 正 常 单剂或三天抗菌疗法 效 差 效 佳 尿感定位诊断 鉴别诊断 全身感染性疾病 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性） 1、全身感