二级甲等医院评审标准与评价细则.docx
二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则
一、医院管理（228分）
科室设置（10分）
1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）
1.临床质量（200分）
1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）
1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）
1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
2.医院环境（40分）：医院环境整洁、卫生，医院内部装修符合规定。
3.患者权益保护（40分）：患者权益保护到位，投诉处理及时、公正、合理。
四、医院综合评价（200分）
医院综合评价由医院管理、医疗质量、医院服务三个方面综合评定得出，其中医院管理占40%，医疗质量占45%，医院服务占15%。
1.床位和工作人员比例每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。为了提高医院的服务水平，需要加强床位和工作人员的管理，确保比例合理。每低0.1个百分点扣2分，每低0.01个百分点扣1分。
2.卫生技术人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。为了保证医院的正常运营，需要合理配置卫生技术人员和护理人员的比例。每低一个百分点扣2分，不含非护理岗位上有护理职称人员。
3.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。为了提高医院的学科建设水平，需要合理配置各级别的医师担任相应的职位。一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上扣1分，二级科室主任不是主治医师以上扣1分，无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
4.卫生技术人员的梯队建设结构应合理。需要查资料了解卫生技术人员梯队建设情况，并抽查2-3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。高级、中级、初级医师结构比例应合理，各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
5.建立医师定期考核制度并落实。需要查医师定期考核档案，未开展扣2分。为了提高医师的业务水平和服务质量，需要建立医师定期考核制度，并严格落实。
6.医院领导、各职能科室负责人应接受相关管理知识培训。需要查阅相关资料，了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少于24个学时，职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
7.严格执行医疗卫生管理法律、法规。医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。提供法律法规督促检查的记录和整改措施，检查法律法规执行情况，并组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。无相应的制度、规范等文件扣1分，培训率低于80%扣1分。
2.按照《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的执业许可证应该合法有效，需要按时进行校验。同时，对于法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化时，也应及时进行变更。在核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目时，若发现诊疗科目与执业许可证不符，应立即停业并扣除