《医疗机构档案管理》课件.ppt

医疗机构档案管理规范与实践

课程目标与学习内容课程目标1.了解医疗机构档案管理的法律法规和标准规范2.掌握医疗档案的分类、整理、保管、利用等基本流程3.熟悉电子病历管理规范和档案信息化建设4.提升档案管理意识，增强档案管理能力学习内容1.医疗机构档案管理概述2.医疗档案管理规范3.档案管理实践操作

什么是医疗机构档案

医疗档案的基本特征真实性:医疗档案必须真实准确地反映医疗活动的过程和结果完整性:医疗档案应完整记录医疗活动的所有内容，不得缺失或遗漏时效性:医疗档案应及时记录，并妥善保管，以确保信息准确可靠

医疗档案的分类体系临床医疗档案1.门诊病历档案2.住院病历档案3.急诊病历档案医技科室档案1.影像档案2.化验档案3.病理档案行政管理档案1.人事档案2.会议记录3.财务档案

门诊病历档案的构成门诊病历首页患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史等检查检验报告影像检查报告、化验检查报告等医师诊断意见诊断、治疗方案、用药记录等

住院病历档案的构成住院病历首页患者基本信息、入院日期、入院诊断、手术记录等体温单每日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录护理记录患者护理情况、用药记录、治疗记录等医嘱单医生开具的治疗方案、用药指令等

医技科室档案的特点影像档案图像为主，记录影像检查结果，如X光片、CT片、MRI片等化验档案数据为主，记录化验结果，如血常规、尿常规、生化检验等病理档案标本为主，记录病理诊断结果，如活检、穿刺等

行政管理档案的范围人事档案：员工简历、工作经历、培训记录等财务档案：会计凭证、财务报表、资金收支记录等会议记录：会议议题、决议、讨论内容等公文档案：文件、通知、报告、请示等

人事档案管理要点严格按照国家人事档案管理规定，确保档案的真实性、完整性和安全性收集整理员工的个人基本信息、学历证书、工作经历、培训记录等相关资料加强人事档案的保密工作，防止泄密或被盗用

医疗档案管理的法律依据《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历管理规范》

《医疗机构管理条例》解读第23条医疗机构应当建立健全档案管理制度，对医疗活动中形成的各种档案进行收集、整理、保管和利用，并保证其真实性、完整性和安全性第29条医疗机构应当建立健全病历管理制度，对患者的病历资料进行认真、规范地书写和保管，并确保病历资料的真实、完整和准确

《病历书写基本规范》要点病历内容应完整、准确、客观，并符合医学术语规范病历书写应及时，不得涂改或撕毁病历应妥善保管，防止丢失、损坏或泄密

档案保管期限规定永久永久保存长期30年短期10年

电子病历管理规范电子病历应符合国家相关标准和规范，确保数据安全、完整和真实电子病历系统应具有完善的访问控制、数据备份、审计追踪等功能电子病历应进行定期备份，并制定相应的灾难恢复计划

档案室的基本设置要求档案室应独立设置，并配备相应的设施设备档案室应有独立的出入口，并配备必要的安全设施，如门禁系统、监控系统等档案室应设置必要的防火、防潮、防盗等安全措施

档案存储环境控制温度控制：保持恒温，避免过高或过低湿度控制：保持适宜湿度，防止档案发霉或干裂通风控制：定期通风换气，保持室内空气流通

温湿度管理标准18-22℃温度适宜温度范围，利于档案保存45%-60%湿度适宜湿度范围，防止档案发霉或干裂

防火防盗系统配置配备灭火器、消防栓等消防设施安装监控摄像头，实时监控档案室情况配置报警器，及时发现火灾或盗窃情况

档案室人员配置要求配备专职档案管理人员，负责档案的日常管理工作档案管理人员应具备相应的专业知识和技能，熟练掌握档案管理流程和规范档案管理人员应具备良好的职业道德和责任感，确保档案安全和保密

档案管理人员岗位职责11.负责档案的收集、整理、保管、利用等日常工作22.负责档案室的安全管理，维护档案室的环境33.负责档案的借阅管理，确保档案的安全和完整44.负责档案的统计分析，提供档案利用的相关数据

档案接收流程1.接收档案接收来自各科室的档案材料2.审核材料审核材料的完整性、准确性、时效性3.整理归档对符合归档条件的档案进行整理、编号、分类

档案整理规范1.对档案材料进行初步整理，剔除无关材料2.按时间顺序排列档案材料，并进行必要的分类3.对档案材料进行装订，并制作封面和目录

档案编号系统分类编号法根据档案的类别进行编号，例如：门诊病历档案、住院病历档案等流水编号法根据档案的顺序进行编号，例如：001、002、003等

档案分类方法按时间分类按内容分类按业务分类按部门分类

档案质量控制1.定期对档案进行质量检查，确保档案的真实性、完整性和准确性2.建立档案质量审核制度，对档案进行严格审核3.定期对档案管理工作进行评估，分析问题，提出改进措施