检验科质量安全管理与持续改进评价标准.doc

检验科质量安全管理与持续改进评价标准（总85分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （15） 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度 ③有实验室信息系统（LIS） 1 1 1 2 2.每半年召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 ①未按规定每半年召开科室质量与安全工作会议 ②有会议记录 1 1 2 3.制定全员培训计划，科室有质控员并负责质控分析等工作 ①缺全员科室业务学习笔记内容 ②科室有质控员并负责质控工作 1 1 8 4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有本科工作统计数据资料。 ①专业人员的知识更新继续教育内容（年度十堰市医学会分数达标） ②新技术新业务准入管理制度 ③有无未经院级审批随意开展特殊检验项目 ⑤无开展新技术、新业务的医务科批准 ⑥缺本科工作收入统计数据资料 2 1 2 2 1 二、 工 作 规 范 （50） 13 1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目。特殊项目（PCR,HIV）及有验收、准入。工作人员有上岗资格、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有委托合同或协议。临检常规项目能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要 ①检验服务项目公示 ②临检常规项目不能提供24h急诊服务 ③缺检验项目手册 ④开展的特殊检验项未经批准、验收 ⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 ⑥外送项目无委托合同或协议 ⑦外送项目送检登记本并登记 ⑧无证上岗（检验士）的工作人员签发特殊项目报告 1 2 2 2 2 2 1 1 8 2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志。 ①科室布局与流程不符合医院感染控制要求 ②缺医院感染制度 ③会6步洗手法 ④医疗废物按要求黄色垃圾桶 ⑤生活垃圾，医废分开存放 2 1 1 2 2 16 3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报成绩单和不及格结果的处理。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件 ①缺对EQA回报不及格结果的处理程序（每年度） ②对EQA回报成绩单打印 ③缺室内质控记录 ④缺室内质控失控评价处理 ⑤血细胞分析项目实施室内质控记录 ⑥生化*，免疫*部分项目开展室内质控 ⑦缺室内质控失控分析总结 ⑧检测方法、仪器操作等无SOP文件 2 2 2 1 2 1 2 2 2 8 4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等） ①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 ②缺设备操作规程 ③缺保养记录 ④生物安全柜至少2台 ⑤个人防护用具（护目镜、洗眼装置等 1 2 2 2 1 5 5.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有年度召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤48h，免疫≤7天 ①未对检查结果报告实行归口管理（按科室区分） ②缺报告复核规定 ③为临床工作提供咨询服务 ④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 2 1 1 1 三、 医 疗 安 全 （20） 4 1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、专柜保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，。 ①缺应急预案或员工对《应急预案》内容不了解 ②缺科室组织学习《应急预案》、安全制度培训 ③缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度 ④腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂专柜存放 1 1 1 1 3 2、应有能够迅速提供临床检查结果的运