超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准.docx

超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版） 督导科室： 督导时间： 得分： 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 分值 扣分 一、 医 疗 质 量 管 理 60 疑难病例讨论 有疑难病例分析，参加人员覆盖科室人员80% 检查疑难病例讨论本 每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣1分，其他内容缺陷扣1分。 10 危急值 检查结果为危急值立即通知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析 查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录 核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。 10 重点病例随访 科室每月对随访内容记录,每季度析一次 查随访病例登记本及分析评价记录 无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。 10 业务学 习 组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习 检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片） 无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。 10 医疗质量与安全管理 科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责 检查科室质量与安全管理相关资料 无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。 10 图像及报告质量管理 科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施 检查图像、报告质量评价记录 未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。 10 二、 医疗 安全 管理 25 紧急意外抢救预案 制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录 现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度 发现急救药品过期扣1分。急救物品、仪器未处于应急状态扣1分，抽查1名工作人员了解对预案、流程的知晓情况，回答不完整扣1分，紧急抢救无抢救记录扣2分，未组织演练扣1分，演练无记录扣1分。 10 安全管理 定期对超声检查设备及其相关设备进行校正和维护，并有记录，设备运行完好率在95%以上 检查科室相关记录 无安全检查记录扣2分，记录不完整扣1分。 5 三、 工作 规范 10 申请单检查 科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录 医务科每月检查一次申请单检查结果 无检查结果扣3分，缺项扣1分 5 诊断报告 科室有报告签发制度，审核制度与流程；报告书写规范，能够按规定时间出具正确报告。每份报告有精确的报告时间，普通报告精确到时；急诊报告精确到分；急诊报告时限≤30分钟；每月对报告质量进行一次分析，并有分析记录，有持续改进措施 抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录 一例报告单书写不规范扣0.5分，未在报告时限内出具报告扣0.5分，出具报告医师资质不符合扣1分。无报告质量检查记录扣2分，无总结分析记录扣1分，无持续改进措施扣0.5分。 10 操作规范 科室建立各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责 抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责 提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。 5 四、 核心 制度 5 科室人员需掌握科室相关核心制度内容 抽查提问 抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。 5