超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准.docx
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超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准(2023年版)
督导科室: 督导时间: 得分:
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
分值
扣分
一、 医
疗
质
量
管
理
60
疑难病例讨论
有疑难病例分析,参加人员覆盖科室人员80%
检查疑难病例讨论本
每月至少1例疑难病例讨论,无讨论记录扣5分,讨论内容无内涵质量扣2分,缺少记录者或主管医师(主持人)签名扣1分,未注明职称扣1分,其他内容缺陷扣1分。
10
危急值
检查结果为危急值立即通知相关科室及主管医师,及时填写《危急值登记本》,要求记录完整,无漏登现象,每季度进行一次管理评价与分析
查看危急值登记本,并追踪相关病例,查看每季度分析记录
核对临床科室危急值登记及科室危急值记录,漏登一例扣5分,登记内容不完整一例扣2分,无季度分析扣3分。
10
重点病例随访
科室每月对随访内容记录,每季度析一次
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分,内容不完整扣1分,无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次,包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录(通知、课件、成绩、照片)
无学习记录扣5分,记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况,发现1人不知情者扣1分。
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组,有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分,无会议记录扣2分,会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组,每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分,报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分,科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分,无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程,急救药品、物品及仪器处于应急状态,每年至少进行一次相关演练,并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单,相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
发现急救药品过期扣1分。急救物品、仪器未处于应急状态扣1分,抽查1名工作人员了解对预案、流程的知晓情况,回答不完整扣1分,紧急抢救无抢救记录扣2分,未组织演练扣1分,演练无记录扣1分。
10
安全管理
定期对超声检查设备及其相关设备进行校正和维护,并有记录,设备运行完好率在95%以上
检查科室相关记录
无安全检查记录扣2分,记录不完整扣1分。
5
三、 工作
规范
10
申请单检查
科室每月对申请单质量进行检查,并有检查记录
医务科每月检查一次申请单检查结果
无检查结果扣3分,缺项扣1分
5
诊断报告
科室有报告签发制度,审核制度与流程;报告书写规范,能够按规定时间出具正确报告。每份报告有精确的报告时间,普通报告精确到时;急诊报告精确到分;急诊报告时限≤30分钟;每月对报告质量进行一次分析,并有分析记录,有持续改进措施
抽查报告单,核对出具报告医师资质、报告时限,检查报告书写是否规范,检查报告质量分析记录
一例报告单书写不规范扣0.5分,未在报告时限内出具报告扣0.5分,出具报告医师资质不符合扣1分。无报告质量检查记录扣2分,无总结分析记录扣1分,无持续改进措施扣0.5分。
10
操作规范
科室建立各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况,一项不知晓者扣2分;回答不完整扣1分。
5
四、 核心
制度
5
科室人员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况,一项不知晓者扣2分;回答不完整扣1分。
5
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